Глава 1. Представление о радикальной гистерэктомии

1.1. История развития методов лечения рака шейки матки

Представления об анатомии малого таза в контексте лечения рака шейки матки (РШМ) имеют достаточно древнюю историю, уходящую в глубь веков. Первые упоминания о выполнении операций с целью лечения данной патологии относились ко временам Гиппократа (ок. 460 — ок. 370 г. до н.э.).

Уже намного позднее Амбруаз Паре в XVI в. и Дж. Хантер в XVIII в. пробовали лечить РШМ, ампутируя шейку с опухолью. Однако ни Паре, ни Хантер не смогли достичь успеха в лечении и были вынуждены признать невозможность «искоренения» данной патологии. Тем не менее, несмотря на ряд неудач, поиски эффективных способов лечения РШМ не прекращались.

Развитие гистологии как науки стало своеобразным переломным моментом на пути решения задач по борьбе со злокачественным заболеванием. Диагностическая ценность гистологического исследования операционного материала была признана всеми исследователями и по достоинству оценена. В ключе изучения методов лечения РШМ данные гистологических исследований внесли свой большой вклад в определение требуемого объема оперативного вмешательства и тактики дальнейшего ведения пациенток. Так, Джон Гудрич Кларк (1867–1927) (рис. 1.1) в своих наблюдениях, используя гистологическое исследование макропрепаратов, установил, что в серии из 20 радикальных резекций опухоли шейки матки в 15 случаях были получены «положительные» края резекции.

Рис. 1.1. Джон Гудрич Кларк

На основании результатов Кларк писал в своих заметках, что: «…общими недостатками всех методов удаления матки являются следующие особенности операции: широкие связки пересекаются слишком близко к матке и удаляются слишком маленькие части влагалища». Это утверждение свидетельствует о понимании недостаточного объема операции, что стало толчком для более детального изучения анатомии малого таза (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Зона операции при ампутации шейки матки

В марте 1895 г. немецкий хирург Эмиль Райс (1858–1920) представил анатомическую теорию прообраза современной радикальной гистерэктомии. Она подразумевала удаление тазовых лимфоузлов в ходе операции. Это впервые было выполнено в Вене, став прорывом в хирургии шейки матки.

Хирургия шейки матки получила стремительное развитие благодаря огромному вкладу Фридриха Шаута (1849–1919) и Вальтера Штекеля (1871–1961). Они предложили выполнять радикальную гистерэктомию вагинальным доступом. Они выделили три пространства: паравезикальное, параректальное и парацервикальное. Соответственно были определены три пары связок: мочепузырно-влагалищные, крестцово-маточные и кардинальные.

Развитие направления хирургии РШМ, заложенное Шаутом и Штекелем, привело к значительному прогрессу в понимании анатомических предпосылок выполнения оперативных вмешательств (рис. 1.3). Стоит отметить, что операция, разработанная Шаутом, в свое время продемонстрировала настолько хорошие результаты, что сегодня применяют модификацию радикальной гистерэктомии вагинальным доступом, которая носит его имя.

Рис. 1.3. Представление о параметриях в период работы Ф. Шаута. RPV (right paravesical) — правое паравезикальное пространство; LPV (left paravesical) — правое паравезикальное пространство; RPR (right pararectal space) — правое параректальное пространство; LPR (left pararectal space) — правое параректальное пространство; RV (recto-vaginal) — прямо­кишечно влагалищное пространство; VV (vesico vaginal space) — мочепузырно -влагалищное пространство

Эрнст Вертгейм (1864–1920) — человек, именем которого до настоящего времени принято называть радикальную гистерэктомию (рис. 1.4). Он первым опубликовал монографию, где описывал модификацию абдоминальной гистерэктомии с удалением медиальной части параметриев, верхней трети влагалища и тазовых лимфатических узлов. К 1912 г. в описание вошли 500 таких операций с общей летальностью 10%, что на тот момент можно считать определенным революционным прорывом в хирургии РШМ.

Рис. 1.4. Эрнст Вертгейм

С прогрессивным развитием хирургии начали совершенствоваться и анестезиологические пособия, без применения которых проведение оперативного вмешательства было бы невозможно. Широко изучались и разрабатывались антибактериальные препараты, без применения которых пред-, интра-, а главное — послеоперационное ведение пациенток могло сопровождаться возникновением большого количества осложнений. Блестящая техника выдающихся хирургов в сочетании с расширением анестезиологических возможностей вели к увеличению радикальности операций.

Так, Вильгельм Лацко (1863–1945) (рис. 1.5) предложил еще больше радикализировать хирургический подход в лечении РШМ (рис. 1.6). При этом он выполнял радикальную гистерэктомию с полным удалением кардинальных, крестцово-маточных и мочепузырно-влагалищных связок.

Рис. 1.5. Вильгельм Лацко

Рис. 1.6. Объемы операций Лацко и Вертгейма