Глава 3. Патологическое акушерство

3.1. Аномалии развития и патологические изменения экстраэмбриональных образований

Аномалии плаценты

Встречаются аномалии размера (гипо- и гиперплазия) и строения плаценты, опухоли, а также аномалии ее локализации и прикрепления (placenta accreta).

Гипоплазия плаценты — нарушение, при котором ее вес составляет менее 1/10 веса плода (в норме он равен 1/6–1/7), а толщина — менее 2 см. Гипоплазия плаценты наблюдается у женщин с многоводием, ПЭ, гипертонической болезнью, при плацентарной недостаточности, ювенильной форме СД с васкулопатией. Гипоплазия плаценты в большинстве случаев сочетается с задержкой роста плода.

Гиперплазия плаценты — нарушение, при котором ее вес составляет 1/3–1/2 веса плода. Гиперплазия плаценты встречается при гемолитической болезни плода, сахарном диабете, тяжелой анемии, врожденных пороках развития.

Аномалии формы могут быть различными.

• Кольцевидная плацента — placenta annularis: из-за отсутствия decidua spongiosa и decidua compacta центральная часть плаценты склерозирована.
• Двудольчатая плацента — placenta bilobata — чаще встречается в варианте добавочной дольки плаценты; добавочные дольки формируются из ткани трофобласта, не подвергшейся атрофии, и могут располагаться на некотором расстоянии от плаценты, при этом они соединяются с плацентой оболочками, по которым проходят сосуды; задержка добавочной дольки в матке после рождения последа может вызвать кровотечение (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Двудольчатая плацента

• Окончатая плацента — placenta fenestrata — клинического значения не имеет.
• Плацента, окруженная валиком, — placenta circumvallata — формируется в результате отслойки и скручивания краев плаценты в ранние сроки беременности; при этом гладкий хорион расположен в виде валика вокруг хориальной пластинки; если отслойка и скручивание произошли по самому краю плаценты, формируется плацента, окруженная обод­ком, — placenta marginata; в большинстве случаев проявления отсутствуют, и аномалию обнаруживают случайно при осмотре последа; возможны кровотечение и подтекание околоплодных вод в течение беременности, ПР, пороки развития и гибель плода.

К наиболее частым новообразованиям плаценты относят хорионангиому.

Хорионангиома — доброкачественная опухоль, которая развивается из капилляров плода, составляющих ворсины хориона. Размеры опухоли диаметром от нескольких миллиметров до 7–8 см. При хорионангиоме, особенно больших размеров, возможны многоводие, ПЭ, преждевременная отслойка плаценты и сердечная недостаточность у матери. Могут встречаться пороки развития плода. В большинстве случаев хорионангиома протекает бессимптомно. Ее обнаруживают случайно при осмотре последа. Возможна антенатальная (ультразвуковая) диагностика.

Описаны немногочисленные случаи выявления тератомы плаценты. Трофобластическую болезнь (вариант неоплазии хориальной ткани) изучают в курсе гинекологических болезней.

Аномалии пуповины

Пупочный канатик содержит две крупные артерии и вену, обеспечивающие плацентарно-плодовое кровообращение. Аномалии пуповины, однако, не исчерпываются гемодинамическими нарушениями. В акушерстве существенное значение имеют аномалии длины пуповины, кисты, различные формы сдавления, аномалии прикрепления и аплазии одной из пупочных артерий.

Отмечена четкая связь большинства аномалий пуповины с риском хромосомных аномалий, врожденных пороков развития, перинатальных осложнений и перинатальной смертности, поэтому многие аномалии пуповины, не угрожая непосредственно состоянию плода, могут служить признаками (маркерами) каких-либо других нарушений. Например, выявление во II триместре кисты пуповины или синдрома единственной пупочной артерии в сочетании с другими пороками развития можно считать достаточным основанием для амниоцентеза и кариотипирования.

Средняя длина пуповины при доношенной беременности составляет 60 см. Абсолютная короткость пуповины (менее 40 см) встречается в 5% всех родов; пуповина короче 30 см встречается в 0,8% родов. Короткая пуповина часто сочетается с пороками плаценты (гипоплазия), ЗРП и может оказывать неблагоприятное влияние на плод (возможны натяжение сосудов короткой пуповины с гипоксией плода, их разрыв, преждевременная отслойка плаценты и прежде­временные роды). Иногда наблюдается отрыв чрезмерно короткой пуповины.

Кроме абсолютной короткости пуповины выделяют еще и относительную, когда пуповина обычной длины укорачивается вследствие однократного или многократного ее обвития вокруг плода. Относительная короткость пуповины встречается гораздо чаще, чем абсолютная, и потому имеет гораздо большее практическое значение. По своему влиянию на течение родов и на плод оба вида укорочения одинаковы.

Длинная пуповина (более 70 см) встречается в 8% всех родов, более 80 см — в 4% (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Длинная пуповина

Длинная пуповина сочетается с обвитием, узлообразованием, ее выпадением, многоводием. Встречается чаще у плодов мужского пола. Из наблюдавшихся до сих пор длинных пуповин наибольшая достигала 3 м в длину.

Толстая пуповина может сформироваться вследствие ее отека при диабете у матери, при гемолитической болезни плода, незаращении урахуса и некоторых других состояниях. Чаще встречаются утолщения не по всей длине, а локальные (опухоли, узлы, гематомы, аневризмы и т.д.).

Частота однократного, дву-, трое- и четырехкратного обвития пуповины вокруг шеи плода при родоразрешении составляет 23, 3, 0,5 и 0,1% соответственно. При обвитии пуповины часто регистрируют нарушения частоты сердечной деятельности плода при КТГ в конце родов, выше частота влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция, акушерские щипцы), отмечается умеренное снижение pH крови в пупочной артерии. В целом же в большинстве случаев однократное обвитие пуповины вокруг шеи не столь фатально, как принято думать. Ультразвуковая диагностика данного осложнения улучшилась с внедрением в практику цветового допплеровского картирования (см. рис. 2.52, б).