Фармако-терапевтическая группа: средство для неингаляционной общей анестезии.
Психотропное вещество, внесенное в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации.
Код АТХ: N01АХ03.
Показания для применения в ПМП: #боль, не отвечающая на стандартную терапию (невропатическая, воспалительная, ишемическая боль в конечностях), как средство при опиоидиндуцированной гипералгезии (в том числе в виде продленной инфузии). Разрешен к применению только в стационарных условиях.
#Хроническая неонкологическая боль. На основании обзора достаточно большого количества рандомизированных контролируемых исследований был сделан вывод, что кетамин, назначаемый в субнаркозных дозах, эффективен для облегчения преимущественно невропатической боли, а также ишемической, фантомной боли в конечностях, фибромиалгииBell R.F. (2009). Ketamine for chronic non-cancer pain. Pain, 141(3), 210–214. doi:10.1016/j.pain.2008.12.003., Alviar M.J.M., Dungca M., & Hale T. (2007). Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.cd006380.. Нежелательные побочные эффекты ограничивают его применение, в связи с этим следует ограничиваться краткосрочным введением препарата.
#Онкологическая боль. Систематический обзор материалов по применению кетамина в качестве дополнения к лечению опиоидными анальгетиками выявил только два качественных исследования, в результате которых были сделаны выводы об отсутствии убедительных доказательств относительно пользы или вреда от применения кетамина. На данное время доказательства эффективности кетамина в лечении хронической боли у онкологических больных можно найти только в описаниях клинических случаев, ретроспективных обзорах или неконтролируемых исследованиях у пациентов с рефрактерной невропатической болью, костной болью и болью при поражениях слизистых оболочекLuczak J., Dickenson A.H., & Kotlinska-Lemieszek A. (1995). The Role of Ketamine, an nMDA Receptor Antagonist, in the Management of Pain. Progress in Palliative Care, 3(4), 127–134. doi:10.1080/09699260.1995.11746707., Kotlińska-Lemieszek A., & Luczak J. (2004). Subanesthetic ketamine: an essential adjuvant for intractable cancer pain. Journal of Pain and Symptom Management, 28(2), 100–102. doi:10.1016/j.jpainsymman.2004.04.005,Mercadante S., Arcuri E., Tirelli W., & Casuccio A. (2000). Analgesic Effect of Intravenous Ketamine in Cancer Patients on Morphine Therapy. Journal of Pain and Symptom Management, 20(4), 246–252. doi:10.1016/s0885-3924(00)00194-9.,Oshima E., Tei K., Kayazawa H., & Urabe n. (1990). Continuous subcutaneous injection of ketamine for cancer pain. Canadian Journal of Anaesthesia, 37(3), 385–386. doi:10.1007/bf03005598.,Cherry D.A., Plummer J.L., Gourlay G.K., Coates K.R., & Odgers C.L. (1995). Ketamine as an adjunct to morphine in the treatment of pain. Pain, 62(1), 119–121. doi:10.1016/0304-3959(95)00010-p.,Prommer E.E. (2012). Ketamine for Pain: An Update of Uses in Palliative Care. Journal of Palliative Medicine, 15(4), 474–483. doi:10.1089/jpm.2011.0244.,Campbell-Fleming J.M., & Williams A. (2008). The Use of Ketamine as Adjuvant Therapy to Control Severe Pain. Clinical Journal of Oncology nursing, 12(1), 102–107. doi:10.1188/08.cjon.102-107.,Fitzgibbon E.J., Hall P., Schroder C., Seely J., & Viola R. (2002). Low Dose Ketamine as an Analgesic Adjuvant in Difficult Pain Syndromes. Journal of Pain and Symptom Management, 23(2), 165–170. doi:10.1016/s0885-3924(01)00393-1.,Bell R.F. (1999). Low-dose subcutaneous ketamine infusion and morphine tolerance. Pain, 83(1), 101–103. doi:10.1016/s0304-3959(99)00096-2..
Короткий курс применения кетамина иногда имеет относительно длительный эффект (от нескольких дней до недель и месяцев)Джексон К., Эшби М., Хауэлл Д., Петерсен Дж., Брамли Д., Гуд П.,… Вудрафф Р. (2010). Профиль эффективности и побочных эффектов «всплеска» кетамина при рефрактерной боли при раке: исследование Vcog Pm 1-00. Журнал паллиативной помощи, 26 (3), 176–183. DOI: 10.1177 / 082585971002600306.,Jackson K., Ashby M., Martin P., Pisasale M., Brumley D., & Hayes B. (2001). «Burst» Ketamine for Refractory Cancer Pain. Journal of Pain and Symptom Management, 22(4), 834–842. doi:10.1016/s0885-3924(01)00340-2.. К примеру, назначение кетамина в виде продленной подкожной инфузии в дозе 100 мг/сут в течение 2 сут пациенту с онкологической болью и повторное введение той же дозы через месяц привело к уменьшению требуемой дозы опиоидного анальгетика на 70%Mercadante S., Villari P., & Ferrera P. (2003). Burst Ketamine to Reverse Opioid Tolerance in Cancer Pain. Journal of Pain and Symptom Management, 25(4), 302–305. doi:10.1016/s0885-3924(03)00047-2..
#Прочее. Кетамин (в основном в/в, в комбинации с морфином и мидазоламом) может облегчить боль при выраженных мукозитах, вызванных противораковым лечением, при проведении болезненных процедур (например, смене повязки).
Эффективно также местное применение кетамина на кожу при различных видах неонкологической болиFinch P.M., Knudsen L., & Drummond P.D. (2009). Reduction of allodynia in patients with complex regional pain syndrome: A double-blind placebo-controlled trial of topical ketamine. Pain, 146(1), 18–25. doi:10.1016/j.pain.2009.05.017.,Gammaitoni A., Gallagher R.M., & Welz-Bosna M. (2000). Topical Ketamine Gel: Possible Role in Treating neuropathic Pain: Table 1. Pain Medicine, 1(1), 97–100. doi:10.1046/j.1526-4637.2000.00006.x. и его использование в виде полоскания ротовой полости для облегчения боли при выраженных мукозитах, связанных с противораковым лечениемSlatkin n.E., & Rhiner M. (2003). Topical Ketamine in the Treatment of Mucositis Pain. Pain Medicine, 4(3), 298–303. doi:10.1046/j.1526-4637.2003.03032.x.,Shillingburg A., Kanate A.S., Hamadani M., Wen S., Craig M., & Cumpston A. (2017). Treatment of severe mucositis pain with oral ketamine mouthwash. Supportive Care in Cancer, 25(7), 2215–2219. doi:10.1007/s00520-017-3627-6..
Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату или его компонентам; тяжелая артериальная гипертензия и состояния, сопровождающиеся повышенным АД; тяжелые заболевания сердца и коронарных артерий; нарушение мозгового кровообращения (в том числе в анамнезе), травма головного мозга.
Ограничения к применению: заболевания почек, заболевания печени (в том числе цирроз), операции на гортани и глотке, повышение внутриглазного давления, острые нарушения психики (в том числе в анамнезе), алкогольная интоксикация, эпилепсия, гипертиреоз, одновременное применение йодсодержащих препаратов и гормонов щитовидной железы, инфекции дыхательных путей, внутричерепные новообразования, травма головы или гидроцефалия, гиповолемия, обезвоживание, заболевания сердца и коронарных артерий (ХСН, ишемия миокарда, инфаркт миокарда), артериальная гипертензия легкой и средней степени тяжести, тахиаритмия.
Фармакологическое действие: неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов прямого действия, то есть блокирует сам ионный канал рецепторов. Кетамин вызывает диссоциативную анестезию — состояние, при котором одни участки головного мозга возбуждаются, а другие — угнетаются, что объясняет проявление аналгезирующего эффекта при неполном угнетении сознания и сохранении спонтанного дыхания, глоточного, гортанного и кашлевого рефлексов (доза препарата, вызывающая апноэ, в 8 раз выше гипнотической).
Вызывает специфический комплекс симптомов: соматическую аналгезию, состояние, напоминающее нейролептаналгезию, повышает АД, сократимость миокарда, минутный объем крови и потребность миокарда в кислороде, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов. Практически не снижает тонус скелетной мускулатуры, может вызывать непроизвольные мышечные подергивания.
В период восстановления сознания отмечается сонливость, на фоне которой нередко возникают реакции в виде галлюцинаций, бреда, ярких образных сновидений. После пробуждения у пациентов может сохраняться дезориентация, иногда на протяжении 6–8 ч. Частота и выраженность этих реакций, а также кардиостимулирующего эффекта снижаются при сочетании кетамина с антипсихотическими средствами (нейролептиками) и анксиолитическими ЛС (транквилизаторами) — дроперидолом, диазепамом. Аналгезирующий эффект кетамина при соматической боли проявляется при назначении субнаркотических доз. Максимум аналгезирующего действия наступает через 10 мин после введения в вену и сохраняется в течение 2–3 ч, при в/м введении эффект более продолжительный.