Т.А. Скоромец
Принципы лечения при ЧМТ основываются на ее клинической форме и степени тяжести (Клименко Н.Б., 2001; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 2001; Климаш А.В., 2005). При сотрясении головного мозга ввиду преобладания функционально обратимых нарушений методы лечения направлены на улучшение интегративных функций головного мозга и уменьшение выраженности общемозговой симптоматики — головной боли и головокружения, нарушения сна, астении и др. Назначают курс симптоматической терапии, состоящий из анальгетиков и седативных лекарств. При жалобах на головокружение прописывают препараты, улучшающие микроциркуляцию в вестибулярном аппарате. При наличии сопутствующей сосудистой мозговой патологии, кроме симптоматического лечения, прописывают курсы препаратов, направленных на улучшение мозгового кровообращения и метаболизма для лучшего восстановления мозговых функций, и профилактики посткоммоционных симптомов. Наиболее часто проводят лечение одновременно вазоактивными и ноотропными препаратами. При клинических проявлениях ликворной гипертензии требуется назначение диуретиков. Для снижения астенических проявлений после травмы головного мозга возможно назначение гопантеновой кислоты, ноотропов, витаминных комплексов и сосудистой терапии. Рекомендуется применение также растительных адаптогенов и тонизирующих препаратов. Однако доказательной базы эффективности данной терапии на сегодняшний день нет, и выбор препарата является решением лечащего врача. Противосудорожную терапию при сотрясении не назначают. Показаниями для расширения общего режима считают нормализацию вегетативных проявлений и регресс общемозговой симптоматики.
При локальных ушибах головного мозга, особенно тяжелой степени, наблюдается более грубое повреждение сосудов и мозгового вещества вплоть до механического разрушения ткани мозга (очага размозжения). Очаговые повреждения мозга могут требовать оперативного лечения. Однако обоснована и показана концепция консервативного лечения таких поражений мозга. Собственные адаптационные и саногенетические механизмы организма при правильной медикаментозной поддержке и резервных возможностях пострадавшего способны справиться с очаговыми повреждениями.
Показания для консервативного лечения ушибов головного мозга тяжелой степени:
- субкомпенсированное или состояние умеренной клинической декомпенсации пострадавшего;
- уровень сознания от умеренного до глубокого оглушения (не менее 10 баллов по шкале комы Глазго);
- отсутствие признаков дислокации головного мозга по данным лучевых методов диагностики;
- объем очага размозжения менее 30 см3 для локализации в височной доле и менее 50 см3 в лобной доле.
При нарушении сознания по шкале комы Глазго ниже 9 баллов, нарушении ритма дыхания, грубой клинической декомпенсации и эпилептическом статусе рекомендован перевод пострадавших на искусственную вентиляцию легких.
Показания для хирургического вмешательства при очагах размозжения и кровоизлияния мозга:
- уровень сознания от сопора до комы (по шкале комы Глазго не более 10 баллов) с наличием верифицированной дислокации ствола и мозга;
- объем очага размозжения/гематомы больше 30 см3 (при височной локализации) и больше 50 см3 (при лобной локализации).
Основным показанием к хирургическому лечению является синдром сдавления головного мозга с развитием боковой или аксиальной дислокации на фоне внутричерепной гипертензии, так называемый гипертензионно-дислокационный синдром. Часть пациентов с небольшими очагами сдавления и сопутствующими гематомами выздоравливает на фоне интенсивного медикаментозного лечения, при этом внутричерепные гематомы подвергаются полной резорбции с минимальными последствиями для головного мозга. В настоящее время дифференцированно подходят к хирургическому лечению сдавления мозга.
Общемозговая и очаговая симптоматика при ушибах сохраняется дольше, чем при сотрясении головного мозга. Это обусловливает длительность проводимой терапии. Назначают препараты, улучшающие церебральную микроциркуляцию и реологические свойства крови. Улучшение микроциркуляции способствует энергообеспечению мозга и предотвращает его гипоксию. Для купирования вазоспазма применяют селективные блокаторы кальциевых каналов IV класса, сосудорасширяющие средства, спазмолитические и гипотензивные препараты, бронхолитики и гемостатические средства. Для исключения аутоиммунной агрессии на нервную ткань вследствие повреждения гематоэнцефалического барьера в лечебный комплекс рекомендуется включать гипосенсибилизирующие препараты в течение 1–2 нед.
При возникновении гидроцефалии и повышении внутричерепного давления проводится дегидратационная терапия в зависимости от величины внутричерепного давления. Значительный подъем внутричерепного давления связан с посттравматическим отеком головного мозга и является показанием для назначения салуретиков и осмодиуретиков.
При наличии субарахноидального кровоизлияния, обнаруженного на компьютерной томографии (КТ), назначают гемостатическую антиферментную терапию.
Патогенетическая терапия обнаруженного методами лучевой диагностики субарахноидального кровоизлияния включает обязательное назначение нейропротекторов группы блокаторов медленных кальциевых каналов. Их назначают в первые часы после травмы длительностью до 2 нед. При субарахноидальном кровоизлиянии, ликворее, ранах на голове показана антибактериальная терапия.
При ушибах тяжелой степени и диффузно-аксональном повреждении головного мозга пациенты лечатся в отделении реанимации, где осуществляется постоянный динамический мониторинг неврологической симптоматики, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и т.д. Таргетная фармакотерапия проводится индивидуально, в зависимости от клинического состояния пострадавшего и преобладающего патологического неврологического синдрома, наблюдающегося после стабилизации нарушенных витальных функций.