В.В. Кирьянова, Е.Н. Жарова
Немедикаментозные методы лечения не утрачивают своего значения и с каждым годом получают все большее распространение. Среди них есть природные факторы (пелоидотерапия, климатотерапия, водолечение), которые применяются в промежуточный и отдаленный посттравматический период заболевания, и преформированные факторы (светолечение, электромагнитолечение, микроволновая терапия и др.), которые, наряду с лечебной гимнастикой и массажем, применяются в острый период заболевания (Салатов Р.Н., 2001; Гольдфарб Ю.С. и др., 2007; Сердюченко Н.С., 2009; Реуков А.С., Наймушин А.В., Симаков К.В. и др. 2016; Osorio I. et al., 2001; Enomoto Н. et al., 2001).
Использование физических факторов в лечении и медицинской реабилитации неврологических больных всегда было доступно и экономически выгодно. Правильное лечение в раннем периоде травмы позволяет сократить сроки госпитализации и избежать тяжелой инвалидизации пациентов вследствие нежелательных осложнений (Тышкевич Т.Г., 2000, 2009; Панченко А.М., 2002; Люсенюк В.П. и др., 2013). Хороший исход зависит от правильной организации и качества медицинской помощи пациентам, перенесшим ЧМТ, на раннем догоспитальном этапе, в стационаре и в отдаленном периоде заболевания (Путилин М.В., Радишевский М.В., 2005; Левин О.С., Слизкова Ю.Б., 2005; Орехова Г.Г., Бабенко А.И., 2008).
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 788Н реабилитация пациентов с поражением ЦНС должна начинаться в первые 72 ч, осуществляться ежедневно, продолжительностью не более 3 ч. Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой, которая работает при постоянном взаимодействии с лечащим врачом. На всех этапах реабилитации оценивается реабилитационный потенциал и диагноз пациента. На основании этих данных ставятся цели и задачи реабилитационных мероприятий. Формируется индивидуальный план занятий для каждого пациента и дальнейшая маршрутизация.
Эффективность восстановительного лечения индивидуальна и зависит от разных факторов: степени тяжести травмы, возраста, сопутствующих заболеваний, нейропластичности.
Концепция пластичности занимает главное место в работе нейрореабилитологов. Многие методы, используемые в реабилитации, основаны на знаниях о врожденных механизмах пластичности (Пирадов М.А., 2018; Петрова Н.В., Трусов В.А., Киселёв Н.П., Макиев Е.А., 2019). К инновационным методам двигательной терапии, созданным с помощью современных принципов нейрореабилитации, относятся роботизированные методы, технология виртуальной реальности, механическая стимуляция опорных зон стоп, технология интерфейс мозг–компьютер, неинвазивные методы стимуляции головного мозга. Широкие перспективы открываются и при использовании различных робототехнических и современных механотерапевтических устройств, которые способны моделировать параметры тренировок, осуществлять непрерывный компьютерный анализ, проводить контроль произвольного участия пациента и обеспечивать проведение длительных тренировок с высокой повторяемостью движений, близких к физиологическому паттерну. Другой вид реабилитационного оборудования — реабилитационные экзоскелеты, применяемые у пациентов с травмами головного и спинного мозга, а также с нарушениями мозгового кровообращения. Пациенты с грубыми нарушениями мобильности, обычно ограниченные в методах активной двигательной реабилитации, с помощью экзоскелета получают возможность активного восстановления локомоции. Применяются экзоскелеты для свободной ходьбы, так называемые носимые экзоскелеты, а также экзоскелетные конструкции и нейропротезы для реабилитации с системами разгрузки веса тела на беговых дорожках. К преимуществу последних следует отнести отсутствие необходимости использовать костыли, что делает биомеханику ходьбы максимально приближенной к физиологической (Hesse S. et al., 2003).
В настоящее время активно внедряется в клиническую практику метод неинвазивной мультисегментарной чрескожной электростимуляции спинного мозга в области шейного и поясничного утолщений, дорсальных корешков в заданные фазы шагового цикла с помощью спинального нейропротеза на аппарате фирмы Косима (Gerasimenko Y.P. et al., 2015).
Стимуляция спинного мозга приводит к активации врожденных межконечностных двигательных синергий. За счет двигательных синергий с помощью нейропротеза улучшается координация, устойчивость и скорость самостоятельной ходьбы. Механизм действия чрескожной электрической стимуляции спинного мозга в случае гемипареза можно объяснить тем, что под действием стимуляции происходит активация афферентных волокон дорсальных корешков (Hofstoetter U.S. et al., 2018), что может способствовать синаптической реорганизации в нейронных сетях спинного мозга и усилению двигательных ответов за счет механизмов нейропластичности центральной нервной системы. Запуск этих процессов может быть активирован за счет непосредственной стимуляции пораженных центров первичной моторной коры или нейронных сетей спинного мозга (Дамулин И.В. и др., 2014).
Нейропротез является эффективным средством восстановления стереотипа ходьбы и увеличения скорости походки у пациентов с гемипарезом в раннем и позднем восстановительном периоде после очаговых поражений головного мозга. При использовании нейропротеза в реабилитации для достижения минимальных клинически значимых изменений достаточно двухнедельного курса. Использование нейропротеза приводит к значимому улучшению показателей мышечной силы, способности поддерживать равновесие, уменьшению спастичности, увеличению функциональной независимости.
Активное использование компьютерных игр с биологической обратной связью и технологии виртуальной реальности позволяет длительно поддерживать мотивацию у тяжелых больных, тем самым обеспечивая одно из наиболее трудновыполнимых условий эффективности реабилитации — регулярность и большое число повторений одного и того же движения. Технической основой виртуальной реальности служат компьютерное моделирование и компьютерная имитация, а также ускоренная трехмерная визуализация, обусловливающая реалистичное отображение движения на экране. Несомненные достоинства этой технологии — возможность достижения большей интенсивности тренировок на фоне усиления обратной сенсорной связи, создание индивидуального виртуального пространства для каждого больного в соответствии с его двигательными возможностями (Rose F.D., 2005).