Глава 2. Перекрут яичка

Перекрут яичка (рис. 2.1) регистрируют у 1 из 4000 мужчин в возрасте от 1 до 25 лет. При этом частота ТТ у детей в возрасте от 1 до 17 лет выше, чем в возрасте старше 18 лет [44].

Предрасполагающими к формированию ТТ анатомическими особенностями яичка и его оболочек являются так называемая деформация колокола, ­горизонтальное яичко и мезорхиум (рис. 2.2). По сути, горизонтально расположенное яичко является вариантом аномалии типа «язык колокола».

Полный перекрут возникает, когда яичко поворачивается на 360° или больше, что обычно приводит к прекращению интратестикулярного кровотока при цветном допплеровском исследовании, однако иногда поток сохраняется или уменьшается. Интермиттирующий перекрут определяется как внезапное возникновение односторонней непродолжительной гемискротальной боли со спонтанным разрешением. При частичном или неполном перекруте степень перекручивания семенного канатика составляет менее 360°, что обеспечивает некоторую остаточную перфузию яичка. Однако спонтанного разрешения боли не происходит.

Своевременное оказание помощи пациентам с ТТ и сохранение тестикулы — это победа врачей в гонке со временем — продолжительностью тестикулярной ишемии. Время ишемии при ТТ играет критически важное значение для жизнеспособности гонады. Множество исследований выполнены для определения оптимального времени для устранения перекрута. Все они очерчивают приблизительно одинаковые временные рамки. Одно из последних исследований по этой теме представлено в 2016 г. Z. Pogorelić и соавт. [45]. Опыт лечения 558 пациентов показал, что раннее вмешательство (в течение 6 ч) приводит к сохранению яичек в 90–100% случаев, тогда как через 6–12 ч вероятность выживания гонады снижается до 20–50% и через 12–24 ч — до 0–10%, то есть становится абсолютно призрачной.

В 2020 г. L.B. Mellick и соавт. [46] представили более оптимистичные данные по срокам выживания яичка, основанные на систематическом обзоре 30 литературных источников. Вероятность сохранения яичек в первые 12 ч составляет 90,4%, выживаемость при деторсии в интервале от 13 до 24 ч — 54,0%, а после 24 ч — 18,1%.

Вторым важным фактором, определяющим прогноз выживания яичка при ТТ, является количество оборотов кручения яичка. Чем больше оборотов совершает яичко при перекруте, тем меньше шансов на спасение гонады. Этот тезис подтвердили A.E. Sessions и соавт. [47], продемонстрировавшие, что среди больных, которым выполняли орхиэктомию, средние значения степени перекрута составили 540° против значений 360°, у которых яичко было сохранено.

Учитывая значение временного интервала для сохранения гонады при ТТ закономерно сосредоточение усилий на создании оптимальных организационных моделей для максимального сокращения времени ишемии.

Одной из наиболее ранних публикаций, посвященных вопросу изучения влияния организационных факторов на вероятность спасения гонад, является публикация A.P. Bayne и соавт. [48], которые, проанализировав собственный клинический материал, пришли к выводу, что чем больше расстояние до больницы, тем выше вероятность орхиэктомии. Авторы указали на повышение риска потери гонады при переводе пациента из одной больницы в другую.

Через год N.G. Cost и соавт. [49] представили работу, в которой указали, что вероятность орхиэктомии выше у темнокожих мальчиков в возрасте до 9 лет и при отсутствии частной страховки.

P. Ramachandra и соавт. [50] в своем исследовании отрицают негативное влияние перевода пациентов между клиниками на вероятность орхиэктомии, хотя признают, что перенаправление пациентов увеличивает время тестикулярной ишемии.

В 2017 г. американские коллеги опубликовали работу [51], в которой подтвердили повышение вероятности орхиэктомии у пациентов, которые были переведены в их госпиталь с перекрутом яичка, по сравнению с больными, изначально поступившими к ним. Авторы делают вывод о целесообразности рассмотрения вопроса о выполнении ревизионной скрототомии в тех лечебных учреждениях, куда первично был доставлен пациент при наличии соответствующих возможностей.

M.K. Arevalo и соавт. сообщили о результатах внедрения системы, при которой обследованные в других учреждениях пациенты с установленным диагнозом перекрута поступали прямо в предоперационную в специализированном госпитале [52]. Использование такого подхода позволило сократить на 40 мин время до устранения перекрута, но не повлияло на частоту орхиэктомий. Авторы сделали вывод, что реализованный ими подход полезен, но не оказывает существенного влияния на вероятность спасения яичка.

Приближение специализированной помощи к отдаленным уголкам регионов страны является актуальной задачей не только для России, но и для США. T. Overholt и соавт. [53] продемонстрировали, что перевод пациентов с ТТ из отдаленных сельских районов в специализированные клиники третьего уровня повышает вероятность орхиэктомии.

Достаточно пессимистичные данные представлены R.S. Zee и соавт. [54] по результатам внедрения ускоренного лечения перекрута яичка, благодаря которому в 100% случаев удалось сократить время ожидания операции в клинике до 4 ч, при этом не выявлено достоверного снижения числа орхиэктомий.

Роль организации системы здравоохранения в продолжительности периода тестикулярной ишемии чрезвычайно высока. В связи с этим интересны исследования, посвященные изучению динамики частоты орхиэктомий в период пандемии новой коронавирусной инфекции. A.R. Littman и соавт. и C.P. Nelson и соавт. [55, 56] представили результаты наблюдений, согласно которым, несмотря на избыточную нагрузку на систему здравоохранения, не выявлено увеличение частоты орхиэктомий в период пандемии по сравнению с предшествующим временем.