Все меньше в современной психиатрической практике стали встречаться случаи явных форм психических расстройств. Таких форм, что годятся для демонстрации студентам. Например, синдром Кандинского–Клерамбо в том виде, как он описан в учебнике Э. Блейлера и неоднократно переписан оттуда в современные руководства. Нынче мы можем максимально уловить только отдельные признаки этого синдрома, остатки, так сказать, былой роскоши — отрывочные высказывания о том, будто на расстоянии действует «что-то неопределенное», сетования на то, что «трудно избавиться от мыслей».
Единственным, вполне достоверным критерием психической болезни остается социальная дезадаптация — неспособность обеспечивать себя, зарабатывать на хлеб насущный. Конечно, это негативные признаки болезни. Но эти же самые феномены могут быть и вне всякой психической болезни, а как результат социального неблагополучия, неправильного воспитания, просто как следствие особенностей характера. Вот больной химик не может работать, ему кажется, что над ним смеются. У него ипохондрический бред, основанный на гипертрофировании неприятных симптомов. Он убежден, что болен простатитом. Он проявляет немотивированную с виду агрессию к отцу, ему не нравится «его лицо». Данного пациента лечили рисперидоном и клозапином (Азалептином♠Здесь и далее обозначение торгового наименования лекарственного средства и/или фармацевтической субстанции.), но симптомы возвращались, оставляя все меньшие светлые промежутки. Но что всегда у него присутствовало и что усугублялось — так это астения. Он сам признался, что главной своей задачей видит «борьбу с немощью».
Этот пациент обратился к религии в противовес наставлениям своего отца. Пациент искал метафизику, а отец наставлял его на рационализм: надо работать и выкинуть всю дурь из головы. Ни рационализм отца, ни метафизика религии, ни химизм рисперидона этому больному не помогали. Не давали эффекта ни банальное сочетание новейших нейролептиков и психообразования, ни тайная лечебная доктрина метафизики.
Ни позитивные, ни негативные симптомы не являются абсолютной категорией психического расстройства. Что же тогда нам, психиатрам, остается? Это, бесспорно, обращения самих пациентов. Они страдают от психического недуга, чувствуют это, и мы обязаны им помочь. Ведь даже попытки отравления также являются, правда, искаженным, обращением за помощью.
Поступает в больницу по своей инициативе молодой человек. Он хочет избавиться от психиатрического диагноза. Когда-то в юности он увлекался эзотерикой, буддизмом. Ну а кто не грешил этим? Рерих воздействовал с Тибета на Гитлера, к примеру. Ну вот этот юноша, повзрослев, не то чтобы разуверился в своих поисках гармонии, а стал более приземленным, стал понимать, что ее все равно не достичь, гармонии этой, как ни старайся. С другой стороны, и работать надо. И вот чтобы с этим было меньше проблем, пришел он к психиатрам и попросил их свой бывший диагноз снять. Он адекватен, спокоен, последователен в мышлении — отчего бы не признать его здоровым? Нет, не положено. Раз засветился, раз есть ранее установленный диагноз — не годится вот так вот взять и отменить его.
Это одна из многочисленных иллюстраций пересмотра так называемых юношеских диагнозов. Несть им числа: тут и пубертатный криз, и органическое поражение центральной нервной системы, и социализированное расстройство поведения, и юношеская астения, и нарушение адаптации, и даже вялотекущая шизофрения.
Начнем с пубертатного криза. Он простирается от пубертатной дисгармонии до патологических состояний. Дисгармония — суть почти что норма. Любой нормальный человек был в юности своей максималистом, имел, так сказать, сердце. Потом все бесследно проходит, к сожалению, видимо. Поэтому дисгармонический кризис — мифическое понятие.
Более тяжелый вариант, каким является патологический пубертатный кризис, включает депрессию, агрессию. Но и он тоже в большинстве случаев проходит. Так называемое социализированное расстройство поведения также преходяще. Как и юношеская астения: организм бурно растет и не справляется с нагрузками, но затем успешно адаптируется. И только меньшая часть подростков с патологическим кризом переходит в невроз, психопатию и шизофрению.
Органическое расстройство часто маскируется шизофреноподобными проявлениями. В этом отношении показателен следующий пример. Пациентка, 18 лет. Мать ее лечилась в клинике неврозов от стресса после развода. Роды кесаревым сечением, наблюдалась с перинатальной энцефалопатией. С раннего возраста плохо адаптирована, возбудима. С 14 лет стала чувствовать, что в нее вселился Гитлер, и это обстоятельство ее радовало и снимало депрессию. У нее были ассоциативные проблемы, насильственность в мыслях, но это можно отнести и к трудностям переключаемости, к так называемой застреваемости органического толка. К тому же на электроэнцефалографии фиксировались эпилептические знаки. Девушка лечилась в центре психиатрии с диагнозом шизоаффективного расстройства. Потом была в другой психиатрической больнице, где ей установили шизофрению непрерывного течения. Кстати сказать, она тепло относится к матери, пытается разобраться в своих проблемах, задает бесконечные по этому поводу вопросы (обстоятельность — sic!). Она отлично сдала государственную итоговую аттестацию. Заметим: будь у нее непрерывная шизофрения — и эмоциональность, и когнитивность уже бы развалились, не позволив хорошо учиться.
Как водится, эту девочку лечили кучей нейролептиков, принимаемых одновременно, — клозапином (Лепонексом♠), левомепромазином (Тизерцином♠), зуклопентиксолом (Клопиксолом♠), но симптоматика оставалась примерно на том же уровне. Что важно: ее агрессивность все время носит манипулятивный характер; она видит, скажем, что бабка реагирует на ее грубость, и продолжает ее дразнить. Стоит только приструнить пациентку, как она плачет и просит прощения. Она развивает эмоциональные мускулы и требует в большей мере психотерапевтических процедур, чем искусственного и, разумеется, временного фармакотерапевтического торможения.