В лечении инфекции SARS-COV-2, мы получили опыт ведения пациентов с различной коморбидной патологией, в том числе больных с фоновой патологией печени. По статистическим данным Европы и Китая вероятность поражения печени составило 13-54%, причем повреждение печени встречалось у пациентов с умеренной и тяжелой формой COVID-19. И генез этого поражения весьма неоднозначный. Во-первых, иммуноопосредованное действие на печень, во-вторых, лекарственно-индуцированные действие. Активное использование гидроксихлорохина, хлорохина, азитромицина, применяемых для снижения вирусной нагрузки, также увеличило токсическое влияние на печеночную клетку.
НПВС применялись бессознательно многими заболевшими при купировании сохраняющейся лихорадки. У таких пациентов часто отмечалось повышение трансаминаз. Причем, известно, что у 5-27% пациентов такие повреждения протекают бессимптомно и выявляются лишь по повышению активности лабораторных маркеров гепатотоксичности. Часто для лечение присоединившейся бактериальной инфекции используется амоксициллин/клавуланата. Препарат вызывает преимущественно гепатоцеллюлярные поражения печени, хотя при его применении описаны и случаи холестаза с дуктопенией. С его использованием связано 13–23% всех выявляемых антибиотикоиндуцированных поражений печени. Ритонавир, входящий в состав калетры (лопинавир/ритонавир), метаболизируется системой цитохрома Р450 и может способствовать повышенному образованию токсичных метаболитов, которые кумулируются и вызывают гепатотоксичность.
Комбинация лекарственных препаратов в свою очередь в разы повышает риски развития гепатотоксичности.
Гепатотоксичность представляет собой повреждение печени, вызванное чужеродными веществами (ксенобиотиками). Частным случаем гепатотоксичности является лекарственное поражение печени (ЛПП) — повреждение, вызванное приёмом рецептурных либо безрецептурных лекарственных препаратов. Клинические проявления ЛПП могут быть представлены как острым, так и хроническим поражением печени, а по тяжести варьировать от бессимптомного повышения аминотрансфераз до развития фульминантной печёночной недостаточности (табл. 7-8)
Таблица 7. Типы поражения печени (клинико-лабораторные варианты ЛПП)
| Тип повреждения | Биохимические показатели |
| Гепатоцеллюлярный | АЛТ> 2N или соотношение АЛТ / ЩФ ≥ 5 |
| Холестатический | ЩФ > 2N или соотношение АЛТ / ЩФ ≤ 2 |
| Смешанный | АЛТ> 2N и ЩФ > 2N; соотношение АЛТ / ЩФ от 2–5 |
Таблица 8. Степень тяжести гепатотоксичности (Национальный института рака США)
| Параметры | Степень гепатотоксичности |
| I (легкая) | II (умеренная) | III (тяжелая) | IV (фатальная) |
| Щелочная фосфатаза (ЩФ) | < 2,5 ВГН | 2,5–5 ВГН | >5–20 ВГН | > 20 ВГН |
| Общий билирубин | <1,5 ВГН | 1,5–3 ВГН | 3-10ВГН | >10 ВГН |
| Гамма-глутамилтранс-пептидаза (ГГТ) | < 2,5 ВГН | 2,5–5 ВГН | 5–20 ВГН | > 20 ВГН |
| АСТ | < 2,5 ВГН | 2,5–5 ВГН | 5–20 ВГН | > 20 ВГН |
| АЛТ | < 2,5 ВГН | 2,5–5 ВГН | 5–20 ВГН | > 20 ВГН |
| Печёночная недостаточность | Нет | Нет | Астериксис (порхающий тремор) | Тяжёлая энцефалопатия, кома |
| Портальный кровоток | норма | снижен | Ретроградный кровоток, ВРВП / асцит | Состояние, требующее экстренного оперативного вмешательства |
| Лабораторный контроль (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, билирубин, альбумин, фибриноген) | 1 раз в 2 недели | 1 раз в 1 недели | 1 раз в 3 дня | 1 раз в 2 дня |
| Характер лечения | амбулаторный | амбулаторный | госпитализация | госпитализация |
Терапия
УДХК (урсодезоксихолиевая кислота)
Применение при холестатической и смешанной форме ЛПП. Рекомендуемый режим применения УДХК: 13–15 мг/кг в сутки однократно, возможен длительный многомесячный прием до разрешения явлений повреждения печени.
Адеметионин
Применение при 1 и 2 степени, возможно в сочетании с УДХК.
Внутривенно или внутримышечно в дозе 800–1200 мг в сутки, далее пероральный прием в дозе 1200–1600 мг в сутки в среднем в течение 4-х недель, возможно пролонгирование до 6 месяцев.
При вирусном гепатите HBV-этиологии, необходимо определить вирусную нагрузку (HBVDNA количественный анализ), HBeAg, aHDV cуммарный, выявить фиброз по эластографии печени, затем определить дальнейшую тактику лечения.
При хроническом вирусном гепатите HCV-этиологии и применяемой параллельно безинтерфероновой терапии, тактика индивидуальная в зависимости от типа и степени гепатотоксичности.
При 3 и 4 степени –госпитализация в терапевтический стационар, симптоматическое лечение, возможное применение ГКС, решение принимается индивидуально.