4. Инсомнии

Инсомния — состояние, характеризующееся неудовлетворенностью продолжительностью и качеством сна и нарушением дневного самочувствия.

Выделение вариантов инсомнии и их диагностические критерии неоднократно изменялись. Значительное упрощение классификации было произведено в третьем издании международной классификации нарушений сна (ICSD-3, 2014 г.). Вместо 11 вариантов инсомнии согласно ICSD -2 (2005 г.), предложено 6 вариантов, при этом все хронические формы объединены в один пункт. Кроме того в раздел инсомнии добавили изолированные симптомы, которые по своей сути не соответствуют определению инсомнии. Таким образом, согласно последней классификации в раздел «Инсомния» включены следующие состояния:

Хроническая инсомния — повторяющиеся нарушения инициации, длительности, консолидации или качества сна, которые возникают, несмотря на наличие условий для нормального сна и проявляются различными вариантами ухудшения дневного самочувствия: повышенной дневной сонливостью, снижением внимания, памяти, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью. Диагноз основывается исключительно на жалобах пациента, при этом нарушения сна и связанные с ними дневные симптомы должны наблюдаться не менее 3 раз в неделю, не менее 3 мес. Инсомния является фактором риска развития других соматических и психических расстройств. Инсомния повышает риск развития артериальной гипертензии, хронической болезни почек, СД, инфарктов, инсультов, деменции альцгеймеровского типа. Современное общество характеризуется высокой распространенностью инсомнии, более 1/3 населения сообщают о ее симптомах. Этиология и патофизиология инсомнии включают генетическую предрасположенность, поведенческие и физиологические факторы, которые суммарно проявляются в гиперактивации.

Модель патогенеза инсомнии включает 3 группы факторов: предрасполагающие (фоновые), провоцирующие (стрессовые факторы запускают эмоциональную гиперактивацию) и поддерживающие (соматическая и корковая гиперактивация).

В клинической картине инсомнии выделяют 3 группы симптомов, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях: пресомнические нарушения – трудности засыпания, страх постели; интрасомнические расстройства – частые пробуждения после которых не заснуть; постсомнические расстройства – раннее окончательное пробуждение.

Диагностические критерии инсомнии (требуется наличие всех критериев:

А. Пациент или его родители, или наблюдатель отмечают одно или более из следующего:

1. Трудности инициации сна.
2. Трудности поддержания сна.
3. Пробуждение раньше желательного времени.
4. Сопротивление укладыванию спать в установленное время.
5. Пациент с трудом засыпает без участия родителя или другого человека.

В. Пациент или его родители, или наблюдатель отмечают одну или более из следующих проблем, обусловленных нарушением ночного сна:

1. Усталость / недомогание.
2. Нарушение внимания, сосредоточения или запоминания.
3. Нарушение социального, семейного, производственного или учебного функционирования.
4. Расстройство настроения / раздражительность.
5. Дневная сонливость.
6. Проблемы с поведением (гиперактивность, импульсивность, агрессия).
7. Снижение мотивации/ энергичности/инициативности.
8. Подверженность ошибкам и несчастным случаям.
9. Беспокойство о своем сне и неудовлетворенность им.

С. Эти жалобы на сон/бодрствование не объясняются недостаточными возможностями (т.е. имеется достаточное для сна время) или условия (т.е. окружающая обстановка достаточно безопасна, затемненная, тихая и комфортная) для сна.

Д. Нарушения сна и связанные с ним дневные симптомы случаются не менее 3 раз в неделю.

Е. Нарушения сна и связанные с ним дневные симптомы длятся не менее 3 месяцев.

F. Проблемы сна/бодрствования лучшим образом не объясняются наличием другого расстройства сна.

Рис. 8. Варианты полисомнограмм пациентов с хронической инсомнией. (А - полисомнограмма, отражающая нарушение инициации и поддержания сна; Б - полисомнограмма с множественными микропробуждениями (фрагментация сна)

Для постановки диагноза инсомнии, в случае использования полисомнографии используют количественные критерии:

• латентность сна более 30 мин;
• время бодрствования внутри сна более 30 мин;
• эффективность сна менее 85 %.

Рациональные подходы к терапии инсомнии. Высокая распространенность заболевания, значительное снижение качества жизни пациентов с инсомнией и риск развития других соматических и психических заболеваний определяют необходимость обязательного лечения этого заболевания.

Лечение инсомнии должно включать нефармакологические и фармакологические методы. Независимо от клинической формы инсомнии первым и основным способом лечения должна быть когнитивно-поведенческая терапия (нормализация гигиены сна, изменение условий сна и представлений о сне и его нарушениях).

Фармакологическое лечение инсомнии. Представления по лечению инсомнии постоянно меняются, и единых европейских или национальных рекомендаций не принято. Рекомендуются отдельные препараты, одобренные FDA (Food and Drug Administration) или EMEA (Europeаn Medicines Agency).