1. Определение, эпидемиология
Миеломная нефропатия (МН) (синонимы цилиндр-нефропатия, каст-нефропатия) - наиболее частый вариант поражения почек при множественной миеломе (ММ), обусловленный секрецией и экскрецией с мочой моноклональных легких цепей (ЛЦ) (белка Бенс-Джонса), характеризующийся образованием белковых цилиндров в дистальном отделе канальцев, развитием тубулоинтерстициального воспаления и фиброза.
Эпидемиология. В структуре поражения почек при ММ миеломная нефропатия (МН) составляет 60-80%. В 10-20% случаев выявляют AL-амилоидоз, у 5-10% больных диагностируют болезнь депозитов легких цепей (БДЛЦ). Наряду с этим возможны редкие варианты: парапротеин-ассоциированный ГН, иммунотактоидная нефропатия, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, плазмоклеточная инфильтрация.
2. Этиология
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
Причина развития МН - секреция опухолевыми плазматическими клетками большого количества моноклональных ЛЦ, экскретируемых в просвет канальцев почек. Эндоцитоз ЛЦ клетками проксимального канальца сопровождается активацией NK-κΒ, митоген-активированных протеинкиназ и выбросом провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, туморнекротического фактора α, моноцитарного хемоаттрактивного протеина-1), что приводит к формированию интерстициального воспаления и фиброза. Достигая дистального отдела канальцев, ЛЦ связываются с белком Тамма-Хорсфалла и образуют белковые цилиндры. Вследствие внутриканальцевой обструкции содержимое канальцев проникает в интерстиций. Этот процесс сопровождается миграцией Т-лимфоцитов и макрофагов, выбросом цитокинов (трансформирующего фактора роста-β, ИЛ-4, фактора некроза опухоли-α), индуцирующих тубулоинтерстициальное воспаление и фиброз.
Миеломная нефропатия в дебюте вызывает острое повреждение почек, однако в последующем (иногда в течение 2-3 мес) может сформироваться интерстициальный фиброз и ХПН. При редукции ЛЦ в результате ХТ белковые цилиндры регрессируют, что приводит к улучшению функции почек. Степень обратимости ПН определяется наличием и выраженностью тубулоинтерстициального фиброза и эффективностью ХТ.