Глава 16. Транслабиринтный доступ к внутреннему слуховому проходу

Показанием к транслабиринтному доступу является обнаружение у пациента невриномы лицевого или статоакустического нерва (его слуховой или вестибулярной порции), а также необходимость пересечения вестибулярной порции статоакустического нерва при вестибулярной нейрэктомии. Преимуществами доступа выступают выделение и визуальный контроль лицевого нерва на всем протяжении его интратемпорального отрезка, что значительно снижает риск его повреждения. При транслабиринтном доступе расширение возможности хирургических манипуляций достигается за счет резекции кости, а не тракции височной доли или полушария мозжечка, что минимизирует риск центральной неврологической симптоматики в послеоперационном периоде. В то же время доступ через лабиринт значительно влияет на слуховую функцию, поэтому для пациентов, у которых существует возможность сохранения слуха, выбор этого доступа должен быть тщательно оценен и обоснован.

Перед началом работы подготовьте необходимые инструменты: набор режущих (диаметр 1,4; 1,8; 2,3; 3,5; 4,0; 5,0 и 7,0 мм) и алмазных (диаметр 1,4; 2,3; 5,0 мм) фрез, микроиглу, элеватор (микрораспатор), аспирационные трубки разных диаметров.

Расположите височную кость в фиксаторе таким образом, чтобы ее положение совпадало с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе. Произведите антромастоидотомию (ниже кратко перечислены ее основные этапы, подробное описание смотрите в главе 8).

Определите границы треугольника Шипо (рис. 16.1).

Используя фрезы максимального диаметра, удалите кортикальный слой сосцевидного отростка (рис. 16.2).

По мере углубления и приближения к антруму может появиться перегородка Кернера (рис. 16.3).

Одним из критериев обнаружения антрума является визуализация выступа ЛПК (рис. 16.4).

Аккуратно снимите кость над короткой ножкой наковальни для визуализации ее кончика. Работайте осторожно, чтобы не вывихнуть наковальню.

Максимально широко откройте и обнажите сигмовидный синус, костную пластинку, отграничивающую ТМО средней черепной ямки от антромасто­идальной полости, синодуральный угол. Удалите оставшиеся клетки в области синодурального угла. Обратите внимание на то, что синодуральный угол должен быть максимально открыт для последующего адекватного обзора области ниши окна улитки (рис. 16.5).

Произведите лабиринтэктомию (ниже кратко перечислены ее основные этапы, подробное описание смотрите в главе 15).

Обнажите сигмовидный синус, костную пластинку, отграничивающую ТМО средней черепной ямки от антромастоидальной полости, синодуральный угол. Удалите оставшиеся клетки, расположенные в области синодурального угла (рис. 16.6).

Выделите полукружные каналы (рис. 16.7).

Произведите вскрытие полукружных каналов (рис. 16.8).

Вскройте общую ножку (рис. 16.9).

Вскройте преддверие, удалите все мягкие ткани (рецепторный аппарат) в области ампул полукружных каналов, сферический и эллиптический мешочки (рис. 16.10).

На внутренней стенке преддверия, отделяющей его от ВСП, расположены два углубления — сферическое и эллиптическое, разделенные идущим вертикально гребнем преддверия.

Помните, что медиальная стенка преддверия представляет собой боковую стенку дна ВСП, где лицевой и улитковый нервы, а также верхний и нижний вестибулярные нервы подходят к соответствующим структурам внутреннего уха. По направлению к задней черепной ямке необходимо удалить обширный костный массив, так как ВСП имеет «косой» ход, как бы отклоняясь от хирурга. Для работы используйте алмазные фрезы, так как работа режущими фрезами может привести к повреждению ТМО и нервов ВСП.

Верхней границей ВСП является условная линия, проведенная от ампулы верхнего полукружного канала через межножковую артерию в область синодурального угла. Нижней границей служит линия, проведенная от ампулы СПК (или середины НСП) до сигмовидного синуса почти параллельно верхней границе (рис. 16.11).

Удалите кость между этими двумя линиями до ТМО ВСП, стараясь не повредить ее. Критерием приближения к ТМО послужит изменение цвета кости на более темный (рис. 16.12).

Осторожно вскройте ТМО ВСП, стараясь не повредить нервы. Нервы будут располагаться в следующем порядке (если перед вами левая кость): справа — верхний вестибулярный нерв, за ним — лицевой нерв, слева — нижний вестибулярный, за ним — улитковый нерв. Верхний вестибулярный нерв и лицевой нерв отделены от нижнего вестибулярного и улиткового нервов поперечной перегородкой (рис. 16.13).

При наличии новообразований мостомозжечкового угла больших размеров применяют передний расширенный транслабиринтный доступ, при котором внутренний слуховой канал рассверливают на 320° (тип I) или 360° (тип II) его окружности.

Показаниями для данного доступа являются:

• большие и гигантские акустические невриномы с передним распространением в премостовые цистерны (доступ I типа);
• большая менингиома задней поверхности височной кости, расположенная во ВСП, со значительным передним распространением (доступ II типа);
• небольшие опухоли с выражен­ным передним рас­про­стра­не­нием;
• случаи узкого сосцевидного отростка.

После определения линий-ориен­тиров верхней и нижней границ ВСП (см. рис. 16.11) удалите кость вокруг ВСП примерно на 270° (рис. 16.14).

Продолжайте удалять кость вокруг ВСП на всем его протяжении. При расширенном доступе I типа необходимо удалить кость вокруг ВСП на 320° (рис. 16.15).

Аккуратно вскройте ТМО ВСП, стараясь не повредить нервы. Нервы будут располагаться в том же порядке, как и при стандартном транслабиринтном доступе (рис. 16.16).

При расширенном доступе II типа необходимо удалить кость вокруг ВСП на 360° (рис. 16.17).