Глава 17. Доступ к внутреннему слуховому проходу через среднюю черепную ямку

Показания для доступа к ВСП через среднюю черепную ямку:

• небольшие вестибулярные шванномы, достигающие дна ВСП с расширением в мостомозжечковый угол менее 0,5 см;
• новообразования лицевого нерва, вовлекающие нерв между коленчатым ганглием и ВСП;
• супралабиринтная холестеатома каменистой части височной кости, не разрушающая лабиринт.

Перед началом работы подготовьте необходимые инструменты: набор режущих (диаметр 1,4; 1,8; 2,3; 3,5; 4,0; 5,0 и 7,0 мм) и алмазных (диаметр 1,4; 2,3; 5,0 мм) фрез, микроиглу, элеватор (микрораспатор), аспирационные трубки разных диаметров.

Расположите височную кость в фиксаторе таким образом, чтобы ее положение совпадало с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе (рис. 17.1).

Рис. 17.1. Схема взаиморасположения хирурга и пациента при доступе через среднюю черепную ямку: а — положение врача относительно головы пациента; б — височная кость, правая, положение в фиксаторе. 1 — наружный слуховой проход; 2 — скуловой отросток

Выполните большую четырехугольную краниотомию размером 4×5 см. Для данной манипуляции применяют краниотом, но, если инструмент недоступен, краниотомию можно произвести с помощью бормашины. При выполнении краниотомии используйте режущую фрезу среднего размера и, когда ТМО начнет просвечивать сквозь кость, произведите смену режущей фрезы на алмазную, малого размера. Нижний край краниотомии должен находиться на уровне основания скулового отростка и височной линии. Это место соответствует уровню дна средней черепной ямки. Область краниотомии должна располагаться на две трети кпереди и на треть кзади от НСП (рис. 17.2).

Затем отделите костный лоскут от ТМО с помощью распатора. Соблюдайте осторожность, чтобы не повредить ТМО (рис. 17.3).

Режущей или алмазной фрезой достаточно большого диаметра истончите нижнюю границу краниотомии в области височной линии для максимальной визуализации дна средней черепной ямки (рис. 17.4).

Отделение ТМО от поверхности височной кости выполняйте под увеличением микроскопа. Мозговую оболочку отделяйте постепенно, продвигаясь от латеральной части к медиальной и от задней к передней. Очень важно осторожно отслаивать ТМО в условиях операционной из-за риска повреждения лицевого нерва, которое может быть вызвано растяжением большого каменистого нерва, или повреждения коленчатого ганглия, который в 10–15% случаев имеет дегисценции.

При отслойке ТМО необходимо определить следующие ориентиры: дуго­образное возвышение, средняя менингеальная артерия, большой каменистый нерв и коленчатый ганглий, если наблюдается его дегисценция (рис. 17.5).

Медиальной границей при отслойке ТМО является грань каменистой части височной кости, которая соответствует уровню верхнего каменистого синуса. Во время работы, для смещения ТМО и обеспечения наилучшего визуального контроля, используйте ретрактор. По окончании отсепаровки кончик ретрактора должен быть расположен между верхним каменистым синусом и верхней гранью каменистой части височной кости. Старайтесь не повредить среднюю менингеальную артерию.

Последующая работа зависит от размеров новообразования. Если оно ограничено пределами ВСП, с или без распространения к мостомозжечковому углу, как при вестибулярных шванномах, при рассверливании костной ткани ВСП должен раскрываться от его отверстия до дна. На рис. 17.6 положение ВСП обозначено красными линиями, условно делящими пополам угол, образованный дугообразным возвышением и большим каменистым нервом.

Скелетирование ВСП начинайте от его отверстия на уровне верхнего каменистого синуса в сторону дна. Используйте алмазную фрезу большого диаметра.

После того как будет визуализирован канал ВСП, продолжайте удалять кость до тех пор, пока не будет достигнут широкий доступ как спереди, так и сзади от канала. Чтобы избежать повреждения стенки ВСП, перемещайте бор параллельно его ходу. Обратите внимание на то, что большее воздействие оказывается в области отверстия ВСП, чем в области дна, вблизи которого располагаются улитка и преддверие (рис. 17.7).

Как только полностью определена вся длина ВСП, удалите остатки кости, покрывающей его ТМО, используя элеватор (микрораспатор).

Данный объем достаточен для удаления новообразования, располагающегося внутри слухового прохода. С помощью микроножниц рассеките ТМО (рис. 17.8).

Новообразование обычно возни­кает из нижнего вестибулярного нер­ва, сдавливая и смещая лицевой нерв. Доступ к нижнему вестибуляр­ному нерву осуществляют, смещая верхний вестибулярный нерв с помощью микрокрючка. В некоторых случаях внутри канала может встре­чаться петля передней нижней моз­жеч­ковой артерии. Необходимо со­блю­дать максимальную осторожность, чтобы не повредить ее.

При удалении новообразования лабиринтного сегмента лицевого нерва необходимо расширить объем оперативного вмешательства и обнажить начало тимпанального сегмента лицевого нерва. Этот важно по двум причинам: во-первых, для получения адекватного контроля над размером опухоли; во- вторых, для обеспечения реиннервации лицевого нерва после удаления новообразования.

Первой структурой, которая должна быть идентифицирована, является коленчатый ганглий. Используя алмазную фрезу большого диаметра, истончите кость в области коленчатого ганглия, оставляя тонкую полоску кости, перекрывающую его. Затем истончите кость в области лабиринтного сегмента лицевого нерва. Начало этого сегмента находится в самой медиальной части коленчатого ганглия, где он формирует острый угол. При удалении костной ткани в данной области будьте предельно осторожны, так как этот сегмент тесно связан с улиткой, которая лежит спереди, и с фронтальным полукружным каналом, который лежит сзади. В области дна обращайте внимание на перегородку Билла, отделяющую лицевой нерв от верхнего вестибулярного нерва.