5.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения
А. Г. Софронов, В. Э. Пашковский, А. Е. Добровольская, Е. Ю. Тявокина
Определение
Согласно МКБ-10 (класс V) под психическим расстройством подразумевается клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию. Изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не включаются в группу психических расстройств.
Коды по МКБ-10
- F00–F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства.
- F10–F19 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ.
- F20–F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.
- F30–F39 Расстройства настроения (аффективные расстройства).
- F40–F48 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства.
- F50–F55 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.
- F60–F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.
- F70–F79 Умственная отсталость.
Классификация
Психические расстройства подразделяются на психотические и непсихотические. Психотические расстройства характеризуются радикальным искажением реальности в сознании пациента, обусловленным глубокой депрессией, бредом, галлюцинациями и другими выраженными нарушениями психической деятельности. В структуре психотического расстройства могут наблюдаться тяжелые нарушения поведения, связанные с неспособностью пациента считаться с требованиями реальности и здоровыми тенденциями собственной личности. Существенным признаком психоза является непонимание пациентом факта собственного психического расстройства, иными словами, отсутствие критического отношения к заболеванию (анозогнозия).
Для непсихотических психических расстройств характерно сохранение пациентом способности к реалистическому отображению действительности. Искажения общей картины мира и отдельных сторон жизни возможны и здесь, но они до известной степени доступны коррекции прошлым и настоящим опытом.
К психическим расстройствам, требующим оказания скорой медицинской помощи, относятся все расстройства независимо от их нозологической принадлежности, сопровождаемые выраженными нарушениями психических функций. При этом уровень нарушений может быть психотическим или
непсихотическим, а в клинической картине могут присутствовать угрожающие жизни физические симптомы (состояния с нарушением витальных функций). Скорая медицинская помощь может понадобиться при осложнениях (нежелательных явлениях) плановой психофармакотерапии (злокачественном нейролептическом синдроме, серотониновом синдроме).
Независимо от нозологической принадлежности психических расстройств выделяют следующие состояния, требующие оказания скорой медицинской помощи.
- Агрессия — склонность к разрушительным действиям и нападению на окружающих.
- Аутоагрессия — нанесение повреждений себе. Суицидальное поведение — разновидность аутоагрессии, включающая любую активность, направленную на лишение себя жизни (мысли, высказывания, угрозы, попытки, покушения и др.).
- Психомоторное возбуждение — двигательное беспокойство разной степени выраженности — от суетливости до разрушительных действий (агрессия и аутоагрессия), часто сопровождаемое речевым возбуждением (многоречивостью, выкриками фраз, слов, отдельных звуков). Наряду с этим характерны выраженные аффективные расстройства: тревога, растерянность, гнев, веселье и т. д. Выделяют психомоторное возбуждение без дополнительных симптомов и с дополнительными (преимущественно психотическими: бредовыми, галлюцинаторными, депрессивными и смешанными) симптомами.
- Ступор (от лат. stupor — оцепенение, оглушенность) — двигательное расстройство в виде полной обездвиженности с отсутствием речевой продукции (мутизмом) и ослабленными реакциями на раздражители, в том числе болевые.
- Непсихотические реакции без нарушений витальных функций — состояния, проявляющиеся острыми переживаниями (реакциями). Характерными проявлениями являются тревога, сниженное настроение, возбуждение или заторможенность, нарушения продуктивности мышления. Возникают в психотравмирующих ситуациях (реакция на стресс) и в своем развитии не достигают уровня психоза. На фоне личностных расстройств, органических заболеваний головного мозга, а также при депрессии эти реакции могут быть очень выраженными, неадекватными ситуации, могут спровоцировать агрессию, аутоагрессию, суицидальное поведение.
- Непсихотические реакции с нарушениями витальных функций — острые реакции на стресс или патологические личностные реакции, наблюдаемые на фоне острой соматической патологии. В одних случаях эти реакции возникают одновременно с острой соматической патологией, например при получении травмы в чрезвычайной ситуации, в других — могут провоцировать развитие опасных для жизни состояний (коронарного синдрома, нарушения мозгового кровообращения и т. п.) и ухудшать их течение. Нарушения пищевого поведения, проявляющиеся резким ограничением приема пищи, злоупотреблением диуретическими и слабительными средствами, могут приводить к развитию опасных для жизни состояний (метаболическим расстройствам, тяжелой кахексии).
- Психотические состояния без нарушения витальных функций — состояния, проявляющиеся грубыми нарушениями психической деятельности, вызванными неадекватными ситуации переживаниями, имеющими в своей основе аффективные, бредовые и галлюцинаторные синдромы, синдромы помрачения сознания, деменцию, а также их сочетания. Наиболее часто встречаются следующие состояния:
- делирий — синдром помрачения сознания, характеризующийся выраженными зрительными истинными галлюцинациями, иллюзиями, сопровождаемыми образным бредом и психомоторным возбуждением, нарушениями ориентации в месте и во времени. Галлюцинации преимущественно носят характер сценоподобных, подвижных, множественных, часто угрожающего содержания;
- галлюциноз — состояние, обусловленное наплывом галлюцинаций преимущественно какого-либо одного вида. Протекает при ясном сознании и сопровождается аффектом тревоги и страха;
- острый бред — характеризуется образностью, отрывочностью, непоследовательностью. Сопровождается аффектом страха, тревоги, предчувствием беды, катастрофы. Больной считает, что все вокруг изменилось, в том числе окружающие люди: незнакомые люди кажутся знакомыми, знакомых больной не узнает, считает их подставными, замаскированными под близких ему людей. Больному кажется, что ведется непонятная игра. Отмечается бред инсценировки, особого значения, преследования. На фоне экспансивного аффекта развивается бред величия, мессианства;
- диссоциативные и конверсионные расстройства — состояния, возникающие у истерических, астенических и нарциссических личностей, связанные с травматическими событиями, внутриличностными конфликтами или нарушенными взаимоотношениями. Конверсия означает замещение тревоги соматическими симптомами, которые часто напоминают неврологическое заболевание (например, психогенные припадки). Диссоциация означает происхождение симптомов от недостаточного взаимодействия между различными психическими функциями и проявляется симптомами психических нарушений (например, диссоциативным ступором).
- Психотические состояния наряду с симптомами помрачения сознания, бредом и галлюцинациями могут проявляться агрессией, аутоагрессией, суицидальным поведением, психомоторным возбуждением, ступором.
- Психотические состояния с нарушением витальных функций — психотические состояния, наблюдаемые у больного одновременно с тяжелой соматической патологией. В одних случаях эти состояния могут быть реакцией психики на острую соматическую патологию, например делирий или аменция при черепно-мозговой травме или интоксикации. В других случаях острая соматическая патология может манифестировать на фоне имеющихся острых или хронических психических расстройств. Наиболее часто встречаются следующие состояния:
- мусситирующий делирий — синдром помрачения сознания, при котором наблюдаются дезориентация в месте и во времени, галлюциноз, двигательное беспокойство в форме простых, стереотипно повторяемых движений в пределах постели (потирание руками, стряхивание мнимых предметов с одежды или постели, натягивание одеяла и т. п.). Речь тихая, невнятная, часто состоит из повторяющихся отдельных звуков, слогов, междометий (бормотание). Отсутствует реакция на внешние раздражители. Признаком утяжеления состояния и, соответственно, ухудшения прогноза служит развитие аменции, сопора и комы. При выздоровлении, как правило, отмечается выпадение памяти на события и переживания, имевшие место незадолго до начала расстройства и в период острых и подострых его проявлений (ретро- и антероградная амнезия);
- аментивное состояние — синдром помрачения сознания, состояние острой спутанности, в основе которого лежат дезинтеграция и выпадение функций сознания. Основные признаки: полная дезориентация в месте, во времени и в собственной личности, бессвязность (инкогерентность) мышления, проявляющаяся в неспособности к анализу, синтезу, обобщению, абстракции, осмыслению ситуации в целом; астеническая речевая спутанность; амнезия периода нарушения сознания. К дополнительным симптомам относят расстройства восприятия (нестойкие иллюзии, галлюцинации, сенестопатии, психосенсорные расстройства), расстройства мышления (фрагментарные бредовые интерпретации, параноидные включения), аффективные расстройства (растерянность, страх, тревога, эмоциональная лабильность). При некоторых заболеваниях может быть повышенное (эйфорическое) настроение. Развивается чаще всего вследствие тяжелых и длительных, истощающих организм соматических заболеваний.
- Синдром отмены (абстинентный синдром) — комплекс психических и соматовегетативных симптомов (таких, например, как мышечные боли, недомогание, тошнота, рвота, тремор, повышенная потливость и т. д.) различного сочетания и различной тяжести, возникающих при прекращении или уменьшении употребления психоактивного вещества, которое принималось многократно, обычно в течение длительного времени и/или в больших дозах. Синдром отмены является одним из обязательных проявлений синдрома зависимости. Может осложняться делирием и другими психотическими состояниями.