8.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при эндофтальмите и панофтальмите
Н. Ю. Даль, С. Г. Белехова
Определение
Эндофтальмит — воспаление внутренних оболочек глаза, обычно вызванное инфекцией.
Панофтальмит — гнойное воспаление всех оболочек глазного яблока вплоть до их расплавления с вовлечением в воспалительный процесс тканей орбиты.
Коды по МКБ-10
- Н44.0 Гнойный эндофтальмит.
- H44.8 Другие болезни глазного яблока.
Этиология и патогенез
- Экзогенное инфицирование внутриглазных тканей может произойти:
- после полостных операций на глазном яблоке;
- после проникающих ранений глаза;
- при прободных гнойных язвах роговицы.
- Эндогенное инфицирование встречается примерно в 1–2% случаев, например в результате метастазирования инфекции при гнойных септических процессах любой локализации, также причиной могут быть фокальные инфекционные очаги (больные зубы, синуситы, тонзиллит, заболевания ЖКТ, мочевыводящих путей, половых органов и др.).
Возбудителями чаще всего являются коагулазоотрицательные стафилококки (например, Staphylococcus epidemidis), грамположительные (например, Staphylococcus aureus), реже грамотрицательные (например, Pseudomonas spр., Aerobacter spр., Proteus spр.) микроорганизмы.
Частота возникновения эндофтальмита, по различным данным, составляет:
- после экстракции катаракты — в среднем 0,128%;
- после хирургии глаукомы в ранний послеоперационный период — 0,1%, в поздний послеоперационный период и даже через несколько лет — от 0,2 до 0,7%;
- после сквозной кератопластики — от 0,08 до 0,2%;
- после витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела — от 0,05 до 0,14%;
- после проникающих ранений — от 2 до 17%.
Послеоперационный эндофтальмит разделяют:
- на острый послеоперационный (развивается в первые несколько дней после операции);
- подострый послеоперационный (развивается в срок от нескольких недель до нескольких месяцев после операции);
- хронический послеоперационный увеит.
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Основанием для постановки диагноза эндофтальмита являются:
- боль в глазу;
- резкое снижение остроты зрения;
- различной степени выраженности симптомы увеита/витреита.
Для эндофтальмита характерны:
- отек век и конъюнктивы;
- отек и/или инфильтрация роговицы;
- гипопион;
- рефлекс с глазного дна от желтоватого до серо-желтого цвета или может вообще отсутствовать.
Панофтальмит. Может быть последней стадией эндофтальмита или развиться очень быстро как панофтальмит.
Для панофтальмита характерны:
- очень сильные, ломящие боли в глазу и вокруг глаза;
- выраженный отек век, глазная щель резко сужена;
- хемоз конъюнктивы, выраженная смешанная застойная инъекция глаза;
- отек роговицы, возможно изъязвление;
- гипопион до половины передней камеры и более;
- гнойный экссудат в стекловидном теле;
- экзофтальм и нарушение подвижности глазного яблока (свидетельствуют о вовлечении в процесс периорбитальной клетчатки).
Развитие заболевания агрессивное, бурно прогрессирующее. Обычно завершается полной потерей зрения и атрофией глазного яблока.
Лечение (D, 4)
Основная задача бригады СМП при постановке диагноза или подозрении на эндофтальмит/панофтальмит — доставка больного в стационар.
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи
Все больные с диагнозом или подозрением на эндофтальмит/панофтальмит подлежат немедленному направлению в специализированное офтальмологическое отделение, минуя этап СтОСМП (D, 4).
Список литературы
1. ESCRS Guidelines on prevention, investigation and management of post-operative endophthalmitis. Version 2. — August 2007.
2. ESCRS Guidelines for prevention and treatment of endophthalmitis following cataract surgery / Barry P., Cordoves L., Gardner S. — 2013.
3. Clinical Practice Guidelines. Management of post-operative infectious endophthalmitis. — August 2006.
4. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group: Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of post-operative bacterial endophthalmitis // Arch. Ophthalmol. — 1995. — Vol. 113. — P. 1479–1496.