9.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при кровотечениях из челюстно-лицевой области
А. И. Яременко, И. В. Журавлев, Ю. В. Иванов, Г. В. Науменко, А. Л. Петросян, Н. Л. Петров
Определение
Кровотечение из лунки зуба — кровотечение, которое происходит после удаления зуба.
Кровотечение из новообразования возникает при наличии распадающейся опухоли в полости рта.
Кровотечение из зубодесневого кармана может быть как следствием пародонтологического вмешательства, так и спонтанным.
Коды по МКБ-10
- T81.0 Кровотечение и гематома, осложняющие процедуру, не классифицированные в других рубриках.
- K05.6 Болезнь пародонта неуточненная.
- R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках.
Классификация
По месту возникновения:
- из лунок удаленных зубов;
- из ран слизистой оболочки полости рта;
- из зубодесневых карманов;
- из новообразований полости рта.
По срокам возникновения:
- первичное кровотечение — кровотечение возникает во время операции и не останавливается самостоятельно;
- вторичное кровотечение — прекратившееся после операции кровотечение развивается снова через несколько часов или суток после вмешательства.
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Клиническая картина
Обычно кровотечение после удаления зуба кратковременное и через 10–20 мин после операции самостоятельно прекращается. Однако у ряда пациентов с сопутствующей соматической патологией могут развиваться длительные геморрагические осложнения сразу после операции или через некоторое время.
Кровотечение из распадающейся опухоли в полости рта чаще провоцируется местными (травма при приеме пищи) или общими (повышение АД) факторами.
Дифференциальная диагностика
Удаление зубов и разрезы слизистой оболочки полости рта, выполняемые по поводу воспалительных процессов, нередко осложняются кровотечением. Причины, способствующие этому осложнению, можно разделить на местные и общие.
К общим причинам относятся подъем АД любой природы, патология стенок сосудов, а также нарушения свертывающей системы крови, например, вследствие приема антикоагулянтов.
К местным причинам кровотечения относится травматичность выполненной операции, а также индивидуальные особенности анатомии зоны оперативного вмешательства, например наличие в последней крупного сосуда.
Кровотечение из распадающейся опухоли полости рта может быть как капиллярным (обычно незначительной интенсивности, с тенденцией к самопроизвольной остановке), так и аррозивным при поражении стенки относительно крупного сосуда.
При определении показаний к доставке в стационар и госпитализации пациента на догоспитальном этапе необходима дифференциальная диагностика кровотечения из лунки зуба со следующими заболеваниями.
- Кровотечение при сопутствующих системных заболеваниях (геморрагический диатез, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.) или после приема лекарственных средств, влияющих на гемостаз и снижающих свертывание крови (НПВС, антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические лекарственные средства, оральные контрацептивы и др.), что требует срочной доставки пациента в стационар.
- Кровотечение, обусловленное травмой десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лицевой области (травмой, воспалением), которое может быть остановлено в домашних условиях или врачом-стоматологом в амбулаторных условиях.
Советы позвонившему
- Необходимо определить АД.
- При нормальном АД следует наложить стерильный марлевый тампон на область кровотечения и крепко прикусить его, использовать холод местно (пузырь со льдом), возвышенное положение головы.
- При повышенном АД необходимо принять гипотензивные лекарственные средства.
- Не рекомендуется курить, принимать горячую пищу и питье, полоскать полость рта, пить через соломинку, часто сплевывать содержимое полости рта и менять марлевый тампон на области кровотечения.
Действия на вызове
Обязательные вопросы
1. Что предшествовало возникновению кровотечения.
2. Когда возникло кровотечение.
3. Что спровоцировало кровотечение (полоскание рта, курение, прием пищи, физические нагрузки).
4. Какое АД у больного (обычное и в данный момент).
5. Как обычно останавливается кровотечение при повреждениях тканей (порезах и других травмах) у больного.
6. Нет ли повышения температуры тела или озноба.
7. Как больной пытался остановить кровотечение.
8. Какие у больного имеются сопутствующие заболевания.
9. Какие лекарственные средства принимает больной.
Осмотр и физикальное обследование
- Внешний осмотр больного.
- Осмотр полости рта.
- Определение частоты пульса, измерение АД.
Лечение (D, 4)
Во всех случаях кровотечений необходимы измерение АД и при необходимости его коррекция, а также оценка состояния изливающейся крови. Если в течение 5–10 мин излившаяся в полость рта кровь не образует сгустка, есть вероятность нарушений в свертывающей системе. Особенно высока вероятность таких нарушений в случае спонтанно возникающих кровотечений из зубодесневых карманов. При этом могут быть указания в анамнезе на носовые, маточные и другие кровотечения, спонтанно образующиеся гематомы, кожные высыпания и т. д. Одновременно с коррекцией АД проводят остановку кровотечения.
Основным методом остановки кровотечения является прижатие кровоточащей раны, например, марлевой салфеткой. При кровотечении из лунки зуба салфетку целесообразно сложить таким образом, чтобы она при сжатии зубов оказывала локальное давление на кровоточащий участок. Желательно предварительное ввести в лунку удаленного зуба или рану гемостатическую губку или использовать лекарственные средства, способствующих местному гемостазу (салфетка или марлевый тампон, смоченные в 5% растворе транексамовой кислоты, тахокомб и т.д). Местно используют холод (пузырь со льдом).