Глава 11. Оказание скорой медицинской помощи при инфекционных заболеваниях

11.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при лихорадках инфекционного генеза

Т. В. Антонова, Д. А. Лиознов

Определение

Лихорадка — защитно-приспособительная неспецифическая реакция организма, возникающая при действии пирогенов и проявляющаяся повышением температуры тела вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования.

Наиболее частыми причинами лихорадки являются инфекционные заболевания, вызванные разными микроорганизмами.

Коды по МКБ-10

• A01.0 Брюшной тиф.
• А20 Чума.
• А21 Туляремия.
• А22 Сибирская язва.
• А23 Бруцеллез.
• А27 Лептоспироз.
• А28.2 Экстраинтестинальный иерсиниоз.
• А36 Дифтерия.
• А39 Менингококковая инфекция.
• А49.9 Бактериальная инфекция неуточненная.
• А69.2 Болезнь Лайма.
• А70 Инфекция, вызываемая Chlamydia psittaci.
• А75 Сыпной тиф.
• А78 Ку-лихорадка.
• А84 Клещевой вирусный энцефалит.
• А92.3 Лихорадка Западного Нила.
• А95 Желтая лихорадка.
• А98.3 Болезнь, вызванная вирусом Марбург.
• А98.4 Болезнь, вызванная вирусом Эбола.
• А98.5 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.
• А99 Вирусная геморрагическая лихорадка неуточненная.
• B20 — B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
• В27 Инфекционный мононуклеоз.
• B54 Малярия неуточненная.
• B99 Другие и неуточненные инфекционные болезни.
• J00 — J06 Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей.
• J10 — J18 Грипп и пневмония.
• J20 — J22 Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей.
• R50 Лихорадка неясного происхождения.

Классификация

По степени повышения температуры тела (табл. 11.1):

• субфебрильная лихорадка;
• фебрильная лихорадка;
• гиперпирексия.

Таблица 11.1. Лихорадка по степени повышения температуры тела

По типу температурной кривой:

• постоянная лихорадка — характеризуется стабильно повышенной температурой тела с минимальными суточными колебаниями в пределах 1 °С (встречается в разгар брюшного, сыпного тифов, ку-лихорадки);
• послабляющая (ремитирующая) лихорадка — сопровождается суточными колебаниями температуры тела свыше 1, но не более 2 °С, при этом ее снижение не достигает нормальных величин (характерна для орнитоза, бруцеллеза, туберкулеза, может быть при сыпном тифе);
• перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка — отличается правильной сменой высокой и нормальной температуры тела с суточными колебаниями в 3–4 °С (при малярии);
• гектическая (истощающая) лихорадка — лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3–5 °С), со снижением температуры тела до нормальной или субнормальной (сепсис);
• возвратная лихорадка — характеризуется правильной сменой периодов высокой температуры тела (с критическим ее снижением до нормы) и нормальной температуры; продолжительность периодов лихорадки и апирексии — несколько дней (возвратный тиф);
• волнообразная лихорадка (ундулирющая) — имеет постепенное нарастание температуры до высоких значений и затем постепенное ее снижение до субфебрильной или нормальной с повторением циклов (желтая лихорадка, рецидивы инфекций — брюшной тиф, лептоспироз, псевдотуберкулез);
• неправильная (атипическая) лихорадка — отличается большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью (может быть при орнитозе, инфекционном мононуклеозе);
• извращенная (инвертированная) лихорадка — проявляется более высокой утренней в сравнении с вечерней температурой тела (может быть при сепсисе, воспалительных очагах).

При некоторых нозологических формах характер температурной кривой типичный, свойственный данному заболеванию (инфекции), имеет решающее значение для диагностики, например, при малярии.

По продолжительности:

• кратковременная (до 5 дней);
• продолжительная (до 2 нед);
• длительная (>2 нед).

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностика

В первичной диагностике лихорадочного состояния важно:

• собрать анамнез заболевания, в том числе эпидемиологический (уточнить сведения о контактах с больными, выезде за пределы региона, страны, контактах с животными, парентеральных вмешательствах, нападении кровососущих насекомых, источниках питьевой воды, пищевой анамнез);
• при выявлении фебрильной лихорадки — своевременно заподозрить инфекционные заболевания, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (ММСП), такие как чума; геморрагические лихорадки: желтая лихорадка, контагиозные геморрагические лихорадки Эбола, Ласса, Марбург, лихорадка Западного Нила. В распознавании этих инфекций эпидемиологический анамнез имеет решающее значение.

При опросе и осмотре пациента необходимо выполнить следующее.

• Оценить продолжительность лихорадки:
  • состояния с кратковременной лихорадкой — продолжительностью до 5 дней (ОРВИ, грипп);
  • инфекции с продолжительной лихорадкой — до 2 нед (осложнения при ОРВИ, гриппе; брюшной, сыпной тифы, орнитоз и др.);
  • длительная, более 2–3 нед, лихорадка инфекционного генеза (брюшной тиф, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, сепсис, ВИЧ-инфекция).
• Определить характер температурной кривой и темпы повышения температуры тела.
  • Быстрый подъем температуры тела до фебрильного уровня в течение первых суток (иногда часов) от начала заболевания характерен для гриппа, менингококковой инфекции, лептоспироза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, малярии, лихорадки Западного Нила, бруцеллеза, инфекционного мононуклеоза и др. При быстром повышении температуры тела, как правило, отмечается озноб.
  • Постепенное повышение температуры тела до фебрильного уровня наблюдают, например, при брюшном тифе (в течение 6 дней), сыпном тифе (в течение 4 дней).
• Уточнить скорость снижения температуры тела:
  • кризис — быстрое (в течение нескольких часов) снижение температуры тела характерно для малярии, крупозной пневмонии, сыпного тифа и др.;
  • лизис — медленное, постепенное снижение температуры тела в течение нескольких дней типично для брюшного тифа, скарлатины, бруцеллеза, туляремии и др.
• Оценить температурную реакцию на прием жаропонижающих средств:
  • неэффективны при брюшном тифе, сыпном тифе, лептоспирозе, инфекционном мононуклеозе и др.;
  • оказывают эффект при гриппе, ОРЗ.