16.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при ожоговом шоке и ингаляционной травме
К.М. Крылов, П.К. Крылов, О.В. Орлова, И.В. Шлык
Определение
Ожоговый шок — тяжелое нарушение кровообращения вследствие снижения объема циркулирующей крови из-за плазмопотери и централизации кровообращения, приводящее к несоответствию доставки кислорода возрастающим потребностям организма для поддержания аэробного метаболизма.
Ожоговая травма может приводить к развитию ожогового шока в тех случаях, когда площадь поверхностных ожогов (I–II степени) составляет более 15% поверхности тела или глубоких ожогов (III степени) — более 10%. При сочетании с ингаляционным поражением дыхательных путей ожоговый шок может возникать даже при необширном ожоге кожи.
Под ингаляционной травмой следует понимать повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара или продуктов горения.
Коды по МКБ-10
- Т31.1 Термический ожог 10–19% поверхности тела.
- Т31.2 Термический ожог 20–29% поверхности тела.
- T31.3 Термический ожог 30–39% поверхности тела.
- T31.4 Термический ожог 40–49% поверхности тела.
- T31.5 Термический ожог 50–59% поверхности тела.
- T31.6 Термический ожог 60–69% поверхности тела.
- T31.7 Термический ожог 70–79% поверхности тела.
- T31.8 Термический ожог 80–89% поверхности тела.
- T31.9 Термический ожог 90% поверхности тела и более.
- Т32.1 Химический ожог 10–19% поверхности тела.
- Т32.2 Химический ожог 20–29% поверхности тела.
- Т31.3 Химический ожог 30–39% поверхности тела.
- Т32.4 Химический ожог 40–49% поверхности тела.
- Т32.5 Химический ожог 50–59% поверхности тела.
- Т32.6 Химический ожог 60–69% поверхности тела.
- Т32.7 Химический ожог 70–79% поверхности тела.
- Т32.8 Химический ожог 80–89% поверхности тела.
- Т32.9 Химический ожог 90% поверхности тела и более.
- Т27.1 Термический ожог гортани, трахеи и легкого.
- Т27.2 Термический ожог других отделов дыхательных путей.
Классификация
Ожоговую травму разделяют:
- по этиологии:
- термические;
- химические;
- радиационные;
- электроожоги;
- смешанные;
- по глубине поражения (по МКБ-10):
- I степень — ожоги в пределах эпидермиса;
- II степень — ожоги распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи;
- III степень — поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции, в ряде случаев с повреждением субфасциальных структур.
Ингаляционную травму разделяют:
- по локализации:
- поражение верхних дыхательных путей:
- без поражения гортани (полость носа, глотка);
- с поражением гортани (полость носа, глотка, гортань до голосовых складок включительно);
- поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея и бронхи главные, долевые, сегментарные и субсегментарные);
- по этиологии:
- термическое (термоингаляционное поражение дыхательных путей);
- токсико-химическое поражение (продуктами горения);
- термохимические поражения дыхательных путей;
- по степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева (на основании эндоскопических критериев):
- легкой степени (I);
- средней степени (II);
- тяжелой степени (III).
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Диагностика (D, 4)
Определение площади термического поражения
«Правило девяток» — метод основан на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах.
Для взрослых (старше 15 лет):
- голова и шея — 9% поверхности тела;
- одна верхняя конечность — 9%;
- одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%);
- передняя поверхность туловища — 18%;
- задняя поверхность туловища — 18%;
- промежность и наружные половые органы — 1%;
- вся передняя поверхность тела — 51%;
- вся задняя поверхность тела — 49%.
Площадь ожога у детей определяется по стандартным таблицам в соответствии с возрастным соотношением площади частей их тела (по методам Ленда и Броудера).
«Правило ладони» — измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади.
На догоспитальном этапе абсолютной точности в определении площади ожога не требуется. Незначительная гипердиагностика на этом этапе допустима.
Определение глубины термического поражения
Для диагностики глубины поражения осматривают рану, определяют сосудистую реакцию, болевую чувствительность, используют волосковую пробу.
- I степень — гиперемия, тонкостенные пузыри, заполненные прозрачной жидкостью, болевая чувствительность сохранена или несколько повышена.
- II степень — толстостенные пузыри или деэпителизированная дерма, сосудистая реакция и болевая чувствительность сохранены либо незначительно снижены.
- III степень — некротические ткани в виде струпа, возможен рисунок тромбированных подкожных вен. Сосудистая реакция и болевая чувствительность отсутствуют, при волосковой пробе волоски легко удаляются салфеткой.
Основными признаками ожогового шока являются симптомы, характерные для гиповолемии и централизации кровообращения, а именно: жажда, бледность кожных покровов, озноб, снижение температуры тела, тахикардия, олигурия, тошнота, рвота. Следует отметить, что в первые часы после травмы снижение артериального давления не характерно, что затрудняет диагностику шока при термической травме. При поражении дыхательных путей могут быть одышка, осиплость голоса, кашель, отек и покраснение слизистой оболочки полости рта и глотки, отложение копоти на слизистой оболочке ротоглотки, в носовых ходах и мокроте. Подтвердить диагноз и оценить тяжесть поражения дыхательных путей возможно на госпитальном этапе с помощью фибробронхоскопии.