Раннее назначение гепарина натрия*, НМГ или гепариноидов не рекомендуется для лечения пациентов с острым ИИ (ESO 2008 г., класс 1, уровень А).
В российских ранних публикациях представлены следующие показания:
- прогредиентное развитие инсульта (нарастающий тромбоз), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, диссекция стенки артерии, тромбоз венозных синусов;
- при относительных ограничениях: кома 2–3-й степени, внутренние кровотечения, САД >180–200 мм рт.ст., САД <100 мм рт.ст., эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь.
Однако в современных клинических рекомендациях указано на неустановленность на базе доказательной медицины эффективности антикоагулянтной терапии в лечении инсульта, включая отмеченные выше показания, кроме острого венотромбоза!
При развитии острого ТГВ нижних конечностей необходимо применение в течение менее чем 5 дней лечебных доз НМГ или НФГ с последующим переходом на варфарин или дабигатрана этаксилат в дозе 150 мг 2 раза в сутки. Это наиболее изученный с высокой доказательностью не антагонист витамина K оральный антикоагулянт (ПОАК) для профилактики повторного венотромбоза, применяемый в клинической практике. Или возможно применение других ПОАК — ривароксабана по 15 мг 2 раза в сутки 3 нед, затем по 20 мг 1 раз в сутки, апиксабана по 10 мг 2 раза в сутки 7 дней, затем по 5 мг 2 раза в сутки. Продолжительность антикоагуляции после венотромбоза — до 3–6 мес, при наличии у пациента ряда форм тромбофилии — пожизненно.
При тромбозе церебральных сосудов принцип антикоагулянтной терапии не зависит от характера церебрального повреждения (венозный инфаркт или геморрагия). На сегодняшний день завершенных исследований по ПОАК в лечении и профилактике ЦВТ нет. Рекомендовано назначение прямых антикоагулянтов в течение 7–14 дней, затем до 6 мес (при причинной тромбофилии, в частности, АФС, мутации Лейдена — пожизненно) — ОАК.
Для больных с острым спонтанным ВМК и проксимальным ТГВ, которые еще не являются кандидатами для применения антикоагулянтов, первым этапом рекомендуется временная установка кава-фильтра в нижнюю полую вену.
Для больных с острым спонтанным ВМК и проксимальным ТГВ или ТЭЛА задержка лечения с НФГ или НМГ в течение 1–2 нед после начала ВМК может быть рассмотрена (согласно рекомендациям AHA/ASA 2022).