Инсульт — один из самых частых ФР развития эпилептических приступов. В комплексной диагностике и при лечении больных в мультидисциплинарном блоке необходимо решить стратегические задачи ведения пациентов с манифестацией эпилептического приступа.
Эпилепсия, развившаяся на фоне инсульта, относится к структурной эпилепсии (ранее обозначаемой как симптоматическая).
Выделяют (Barolin G.S., Sherzer E., 1962):
- припадки-предвестники — приступы, которые предшествуют развитию инсульта;
- ранние припадки — приступы, развивающиеся в первые 7 сут после ОНМК и являющиеся в течение этого периода острыми симптоматическими приступами (их частота, по данным разных авторов, составляет от 2–33 до 50–78%);
- поздние (неспровоцированные) припадки — приступы, развивающиеся после 1 нед ОНМК (варьируют в разных исследованиях от 3 до 67%).
Острые симптоматические приступы связаны с ранними изменения-ми в перифокальной области: возникающая в этой области клеточная биохимическая дисфункция приводит к временной периинфарктной деполяризации и повышению внеклеточной концентрации глутамата, что, в свою очередь, ведет к электрической гипервозбудимости ткани мозга и возникновению латерализованных эпилептиформных разрядов нейронов.
Поздние (неспровоцированные) приступы связаны с более длительными перестройками нервной ткани: деафферентацией, изменением свойств мембран нейронов, селективным снижением числа нейронов в определенных областях мозга, спрутингом коллатералей аксонов, которые приводят к состоянию гипервозбудимости ткани мозга, синхронизации нейронов и развитию приступов.
Основными предикторами развития постинсультной эпилепсии являются: геморрагический инсульт и ГТ очага ишемии; распространение очага поражения на кору больших полушарий; относительно молодой возраст пациентов; тяжесть и большой объем очага инсульта; тромбоз вен и синусов.
Результаты большинства исследований свидетельствуют о преобладании у больных с инсультом фокальных эпилептических приступов. При развитии у пациентов с инсультом эпилептических приступов в алгоритм обследования наряду с инструментальными методами, применяемыми при ОНМК, должно быть включено проведение ЭЭГ. Кроме того, ЭЭГ-исследование необходимо выполнять всем пациентам с нарушением сознания для исключения развития бессудорожного статуса. У пациентов с нарушенным сознанием о бессудорожном эпилептическом статусе могут свидетельствовать следующие ЭЭГ-паттерны (Kaplan P.W., 2007):
- электрографические приступы — ритмический разряд или спайк-волновой паттерн с четко прослеживаемой «эволюцией» частоты, локализации или морфологии, длящийся не менее 10 с (изменение только амплитуды не является признаком данного паттерна);
- периодические эпилептиформные разряды — повторяющиеся острые волны, спайки, или остро очерченные волны с регулярными или практически регулярными интервалами без четкой «эволюции» частоты или локализации;
- латерализованные периодические разряды (ранее ПЛЭР, PLED) — единообразно латерализованные периодические эпилептиформные разряды, состоят из двух-трех полифазных спайков и острых волн и могут включать и медленные волны длительностью 60–600 мс (в среднем 200 мс), амплитудой 50–150 мкВ (иногда до 300 мкВ), частотой 0,5–2,0 Гц (с варьированием в пределах от 0,2 до 3 Гц) с интервалом 1–2 с. При данном ЭЭГ-паттерне в ~80% наблюдений развиваются эпилептические припадки с превалированием парциальных приступов;
- билатеральные периодические латерализованные эпилептиформные разряды — билатерально регистрируемые ПЛЭР, проявляющиеся асинхронно и независимо друг от друга;
- генерализованные периодические эпилептиформные разряды — билатеральные синхронные периодические эпилептиформные разряды без латерализации;
- фронтальная интермиттирующая ритмическая дельта-активность — моноритмичная синусоидальная билатеральная 1–3 Гц активность с различной амплитудой (обычно средневысокой), максимально выраженная на уровне «передних» отведений, не подвергающаяся дальнейшей «эволюции»;
- трехфазные волны — генерализованные периодические острые волны или остро очерченные δ-волны с трехфазной морфологией (в типичных случаях негативно-позитивно-негативной полярности; каждая фаза обладает большей продолжительностью, чем предыдущая) частотой 1–3 Гц, с наличием или отсутствием задержки в «переднезаднем» и «заднепереднем» направлениях;
- стимул-индуцированные ритмичные периодические или иктальные разряды, описываемые у пациентов в критическом состоянии, также имеют место в структуре иктально-интериктального континуума.
Согласно Зальцбургским критериям (Leitinger M., Beniczky S., Rohracher A. и др., 2015) диагноз бессудорожного эпилептического статуса у пациентов с нарушением сознания устанавливают на основе сочетания клинических и ЭЭГ-признаков:
1) частота эпилептиформных разрядов >2,5 Гц;
2) частота эпилептиформных разрядов <2,5 Гц или паттерн ритмичной дельта-/тета-активности и один из следующих признаков:
а) электрографическое (восстановление фоновой ритмики и ее реактивности) и клиническое улучшение при введении противоэпилептических препаратов;