8.1. Желудочковая тахикардия выходного тракта
Выходные тракты правого и левого желудочков часто становятся местом возникновения идиопатических ЖТ и ЖЭ [546, 555-557]. В 70% случаев это выходной тракт ПЖ (ВТПЖ) [555], в остальных случаях - синусы Вальсальвы [558-561], выходной тракт ЛЖ (ВТЛЖ) [560, 562], большие вены сердца [210, 560, 562], миокард, лежащий рядом с эпикардом [210, 560, 562, 563], аортомитральное соединение [550, 564], реже легочная артерия [565-567]. Идиопатическая очаговая желудочковая тахикардия выходного тракта (ЖТ ВТ) обычно возникает у пациентов без структурной патологии сердца, однако у некоторых пациентов были выявлены незначительные изменения по данным МРТ [568, 569]. Как правило, наблюдаются эктопические тахикардии, связанные с механизмом аномального автоматизма, триггерной активности или микро-ре-ентри [570-573]. Идиопатические ЖТ ВТПЖ обычно манифестируют в возрасте от 20 до 50 лет и чаще встречаются у женщин [574]. Описаны две типичные формы: стрессовая ЖТ, которую провоцируют физические нагрузки или эмоциональные переживания, и рецидивирующая моно-морфная ЖТ, которая возникает в покое. На долю рецидивирующей НУЖТ приходится 60-92%, тогда как непрерывная ЖТ наблюдается лишь в единичных случаях [570-573].
Таблица 8.1. Лечение желудочковой тахикардии выходного тракта
| | | |
Катетерная абляция ЖТ ВТПЖ/ЖЭ рекомендована пациентам с клинической симптоматикой и/или при неэффективности антиаритмической терапии (например, β-адреноблокаторами), а также при ухудшении функции ЛЖ под влиянием ЖЭ из ВТПЖ | | | |
Окончание табл. 8.1
| | | |
Лечение блокаторами натриевых каналов (класс IC) рекомендовано при симптомной ЖТ ВТЛЖ/ЖТ из области синусов Вальсальвы/эпикардиальной ЖТ/ ЖЭ | | | |
Следует рассмотреть вопрос о выполнении катетер-ной абляции симптомной ЖТ ВТЛЖ/ЖТ из области синусов Вальсальвы/эпикардиальной ЖТ/ЖЭ в специализированном центре после неуспешной попытки лечения одним или несколькими блокаторами натриевых каналов (класс IC), а также у пациентов, которые отказываются от длительной антиаритмической терапии | | | |
Реже встречается пароксизмальная устойчивая ЖТ с длительными периодами нечастых ЖЭ в перерывах между пароксизмами. Частота и длительность эпизодов возрастают на фоне физических нагрузок и/или эмоциональных переживаний. Во время стресс-теста возможна провокация очаговой ЖТ ВТ во время нагрузки или отдыха. Типичная морфология QRS представлена доминантным типом блокады левой ножки пучка Гиса со смещением оси вниз [546, 555-561]. После ЖЭ или первого комплекса ЖТ обычно следует относительно долгий интервал сцепления перед следующим комплексом QRS [574]. ЖТ имеет мономорфный характер, хотя морфология QRS может варьировать в незначительной степени. Очень редко наблюдают сочетание нескольких различных морфологий ЖТ, что может указывать на наличие рубцового субстрата ЖТ, как, например, при АКПЖ [565]. Идиопатическая ЖТ ВТ обычно имеет доброкачественный характер, но в некоторых случаях возможна злокачественная ЖТ [573, 574]. ЭКГ при синусовом ритме обычно нормальная, хотя примерно в 10% случаев возможна полная или неполная блокада правой ножки [575]. Стресс-тест и визуализация сердца позволяют исключить наличие структурной патологии. В некоторых случаях целесообразна катетеризация сердца.