Глава 9. Птоз

Введение

Хирургическая коррекция птоза зависит от глубокого понимания анатомии века в большей степени, чем какая-либо другая окулопластическая операция. На этапе оценки следует проявлять крайнюю осторожность, так как не всякий птоз подлежит хирургической коррекции.

Классификация:

• миогенный птоз:
  • изолированный врожденный птоз (врожденная дистрофия мышцы-леватора);
  • синдром блефарофимоза;
  • прогрессирующая внешняя офтальмоплегия;
  • тяжелая миастения;

• неврогенный птоз:
  • паралич III черепного нерва;
  • синдром Горнера;
  • челюстно-мигательный синдром Мар-
    куса Гунна;
  • аберрантная регенерация III черепного нерва;
• апоневротический птоз:
  • дефекты апоневроза мышцы-леватора;
• механический птоз:
  • дерматохалазис;
  • опухоль;
  • рубец;
  • анофтальм.

Для диагностирования причины птоза важнейшую роль играет точный анамнез — продолжительность, прогрессирование, известные спровоцировавшие события и наличие птоза у членов семьи. При оценке птоза (см. методики в главе 3) определяют размер птоза с помощью расстояния от края века до рефлекса, функцию мышцы-леватора, измеряют расстояние от кожной складки до края века, а также оценивают движения глаз и наличие феномена Белла. Делают проверку на челюстно-мигательный феномен.

Если при поднятии взгляда вверх наблюдается слабость пораженной стороны (с гипотропией), то, прежде чем приступать к хирургии птоза, следует сначала провести коррекцию положения глаза. Зачастую после такой коррекции птоз устраняется и хирургическое вмешательство уже не требуется. Это можно проверить, прикрыв нормальный глаз (рис. 9, а, б).

Коррекция одностороннего птоза, особенно среди пациентов пожилого возраста, может выявить скрытый птоз на противоположной стороне. В таком случае действует закон Геринга. Предоперационную проверку выполняют с помощью приподнятия птозного века для оценки опускания с контралатеральной стороны (рис. 9, в, г). Однако такая проверка не является абсолютно надежной, и необходимо всегда предупреждать пациентов о вероятности развития после односторонней операции птоза на противоположной стороне.

При подозрении на миастению делают проверку на утомление (см. п. 3.7).

Перед резекцией мышцы Мюллера (см. п. 9.5) может быть целесообразной проверка с фенилэфрином. Проверяют зрение и, если необходимо, оценивают реакции зрачка и выработку слезной жидкости. В конце исследуют глазное дно.

Выбор операции

• Восстановление апоневроза мышцы-леватора.
• Резекция мышцы-леватора.
• Укорочение мышцы Мюллера.
• Подвешивание брови.

Ключевыми факторами при диагностировании обычных причин птоза и выборе подходящей операции служат размер птоза, функция мышцы-леватора и движения глаз. Несостоятельность апоневроза мышцы-леватора характеризуется умеренным птозом с хорошим сохранением функции мышцы-леватора. Кожная складка обычно расположена выше нормы, на верхнем веке наблюдается глубокая борозда, и ткани века могут выглядеть истонченными. Большинство пациентов находятся в пожилом или преклонном возрасте, некоторые в прошлом перенесли интра-
окулярные хирургические операции, а другие, более молодые пациенты, носили контактные линзы. Процедура восстановления апоневроза мышцы-леватора описана в разделе A.

Процедура резекции мышцы-леватора описана в разделе Б. Она подходит при любом размере птоза, если мышца-леватор поднимается более чем на 4 мм. Процедура укорочения мышцы Мюллера описана в разделе В. Первой операций такого типа была операция Фасанелла–Сервата. При иссечении мышцы Мюллера захватывалась верхняя тарзальная граница, однако в последнее время при укорочении мышцы Мюллера тарзальную пластинку не трогают. Эти операции подходят только в том случае, если мышца-леватор поднимается не менее чем на 10 мм и размер птоза составляет не более 2 мм. Для оценки таких пациентов можно применять проверку с фенилэфрином (см. раздел В).

Процедура подвешивания брови (или лобной зоны) описана в разделе Г. Это единственная процедура, обеспечивающая длительный эффект коррекции, если мышца-леватор поднимается не более чем на 4 мм. Эти общие правила следует применять с осторожностью, если присутствует слабость закрытия века, нарушены движения глаз или снижена выработка слезной жидкости. У таких пациентов может быть повышен риск обнажения роговицы.

Рис. 9, а. Птоз правого века. Взгляд книзу

Рис. 9, б. Прямая позиция взора при скорректированном птозе верхнего века на правом глазу

Рис. 9, в. Птоз правого глаза и ретракция верхнего века левого глаза

Рис. 9, г. При поднятии правого верхнего века выявляется птоз левого глаза легкой степени

Выбор доступа к мышце-леватору

Передний (кожный) доступ уже известен, он позволяет выполнить иссечение кожи и оставить конъюнктиву невредимой. Хотя задний (конъюнктивальный доступ) менее известен, он прежде всего обеспечивает лучший послеоперационный контроль высоты века.

Уровень века при операции

В течение первых 6 нед после смещения апоневроза мышцы-леватора вперед и резекции мышцы-леватора уровень века может измениться. Как показывает опыт, веко может подняться на 1–2 мм, если мышца-леватор поднимается более чем на 7 мм, и может опуститься на 1–2 мм, если мышца-леватор поднимается менее чем на 7 мм. Если мышца-леватор поднимается примерно на 7 мм, предполагается, что уровень века останется непосредственно в том положении, какое примет сразу после операции. Кроме того, высота века может немного отклониться от уровня, заданного во время операции, к уровню, получившемуся при наложении первичной повязки. Введение местного анестетика и опухание тканей могут сместить уровень века во время операции, и активность круговой мышцы глаза, которая в той или иной степени находится во время операции в парализованном состоянии, может привести к небольшому опущению уровня века после операции. Эти факторы мешают определить с точностью, где именно необходимо зафиксировать веко во время операции и в каком размере следует выполнить резекцию мышцы-леватора. Следует также в качестве руководства использовать рекомендованные показатели Бирда в отношении врожденного птоза. Они касаются преимущественно врожденного птоза, но могут быть полезными и для коррекции других видов птоза (табл. 9.1).