ПРЯМЫЕ ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В большинстве РКИ у пациентов с ФП наличие онкологического процесса было критерием исключения, поэтому больших доказательств эффективности и безопасности ФП у данных пациентов нет. Недавно проведенный метаанализ пяти исследований (post-hoc анализ ROCKET-AF, AROSTOTLE, ENGAGE AF-TIMI 48 и двух ретроспективных популяционных когортных исследований) показал, что применение у пациентов с ФП и онкологией ПОАК, в сравнении с варфарином, приводит к меньшему числу инсультов, венозных тромбоэмболических осложнений, тенденции к меньшему числу ишемических инсультов и инфарктов миокарда, а также к значимо меньшей сердечно-сосудистой и общей смертности [14]. Кроме того, на ПОАК была выявлена тенденция к меньшему числу больших кровотечений и достоверно меньшее число внутричерепных кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений. Число клинически значимых больших и небольших кровотечений было сопоставимым в группах ПОАК и варфарина.

В большом регистре применения антикоагулянтов у пациентов с ФП, имеющих онкологию и без нее, было продемонстрировано сопоставимое число тромбоэмболических событий и кровотечений у пациентов обоих групп, но было отмечено, что у тех, кто принимает ПОАК, число этих событий меньше [15]. Необходимо также учитывать возможность межлекарственных взаимодействий ряда химиотерапевтических препаратов с ПОАК.

Таким образом, ПОАК могут применяться у пациентов с ФП и онкологическими заболеваниями, однако в каждом случае решение о назначении препарата должно приниматься на консилиуме врачей (рис. 20). При планировании химиотерапии или лучевой терапии временная редукция дозы ПОАК или даже временное прекращение приема ПОАК требует обсуждения. В этом случае должны приниматься во внимание уровень гемоглобина, число тромбоцитов, показатели функции печени и почек, а также возможные признаки состоявшегося или продолжающегося кровотечения из опухоли. Всем пациентам с ФП и онкологией, которым назначаются антикоагулянты, должны на постоянной основе назначаться ингибиторы протонной помпы или блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов.

Рис. 20. Тактика ведения пациентов с ФП и онкологическими заболеваниями (EHRA–2021, адаптировано из [2]). ПОАК — прямые оральные антикоагулянты, НМГ — низкомолекулярные гепарины, ИПП — ингибиторы протонной помпы, ХБП — хроническая болезнь почек