Глава 3. Клиническая характеристика и подходы к лечению заболеваний, включенных в программы неонатального скрининга

3.1. Эндокринопатии

3.1.1. Врожденная дисфункция коры надпочечников

Определение заболевания

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН, адреногенитальный синдром, врожденная гиперплазия надпочечников) — группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола в коре надпочечников.

Самой частой формой ВДКН, на которую приходится более 90% больных, является дефицит 21-гидроксилазы. Рас­про­стра­нен­ность дефицита 21-гидроксилазы в мире, рассчитанная по данным неонатального скрининга, составляет 1 случай на 14 000 живых новорожденных. В России, по данным неонатального скрининга, частота классических форм дефицита 21-гидроксилазы составляет 1 случай на 9638 живых новорожденных.

Кодирование по Международной классификации болезней 10-го пересмотра и другим базам данных

МКБ-10: класс IV (болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ). Е25.0 — Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов. E25.8 — Другие адреногенитальные нарушения. E25.9 — Адреногенитальное нарушение неуточненное.

Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11): 5A71.01.

Код по OMIM: 201910.

ORPHAcode: 90794.

Этиология и патогенез заболевания

В основе всех форм ВДКН лежат патологические вариантные замены в генах, отвечающих за синтез ферментов или коферментов стероидогенеза, а также гена STAR, кодирующего белок, который участвует в транспорте холестерина внутрь митохондрий. Для всех форм ВДКН доказан аутосомно-рецессивный тип наследования, то есть для проявления заболевания необходимо наличие мутаций на обоих аллелях. Также при всех формах заболевания имеется генотип-фенотипическая корреляция, при которой выраженность клинических проявлений напрямую зависит от степени нарушения функции фермента. Таким образом, описаны классические формы заболевания с дебютом клинической картины в ранний неонатальный период и неклассические стертые формы заболевания, когда клиническая картина развивается в более позднем детском возрасте, в период пубертата или даже у молодых взрослых. При наличии компаунд-гетерозиготных мутаций клиническую картину определяет менее «тяжелая» мутация. При всех формах ВДКН отмечается дефицит кортизола, что по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению уровня АКТГ и гиперплазии надпочечников. В результате стимуляции надпочечников происходит избыточное накопление стероидов, предшествующих ферментативному блоку. Клиническая картина каждой формы ВДКН обусловлена дефицитом гормонов, синтез которых невозможен при данном ферментативном блоке, и избытком предшественников (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Схема стероидогенеза с указанием ферментов, участвующих в синтезе кортизола, дефекты которых приводят к врожденной дисфункции коры надпочечников. P450scc — фермент, отщепляющий боковую цепь холестерина, или 20–22-десмолаза. Р450с17 — 17α-гидроксилаза. 3β-HSD — 3β-гидроксистероиддегидрогеназа. Р450с21 — 21-гидроксилаза. Р450с11 — 11β-гидроксилаза

Классификация

На сегодняшний день известно 7 форм ВДКН (табл. 3.1).

• Липоидная гиперплазия коры надпочечников (мутации гена, кодирующего белок StAR).
• Дефицит 20,22-десмолазы (11α-гидроксилазы).
• Дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы.
• Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы.
• Дефицит 21-гидроксилазы.
• Дефицит 11β-гидроксилазы.
• Дефицит оксидоредуктазы.

Таблица 3.1. Клинические формы врожденной дисфункции коры надпочечников