10.1. Черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма
10.1.1. Черепно-мозговая травма
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа и/или внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).
Код по МКБ-10
Сотрясение головного мозга (S06).
Диффузная травма головного мозга (S06.2).
Очаговая травма головного мозга (S06.3).
Медицинское освидетельствование (ПП РФ № 565 от 04.07.2013): статья 25.
Эпидемиология, классификация и патогенез черепно-мозговой травмы
Частота ЧМТ в среднем составляет 3–4 на 1000 населения. Ежегодно в России ЧМТ получают около 600 000 чел.
По клиническим формам:
- сотрясение головного мозга;
- ушиб головного мозга (легкой, средней, тяжелой степени);
- сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба;
- диффузное аксональное повреждение.
По биомеханике:
- ударно-противоударная;
- ускорения-замедления;
- сочетанная.
По виду повреждения:
- очаговая;
- диффузная;
- сочетанная.
По механизму возникновения:
- первичная — первичное воздействие травмирующей механической энергии на головной мозг;
- вторичная — травма происходит вследствие первичного поражения головного мозга другой этиологии (падение при инсульте, ИМ и пр.).
По характеру:
- закрытая травма — травма, при которой сохранена целостность покровов головы или повреждены поверхностные слои кожи, переломы свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей;
- открытая — повреждение всех слоев кожи волосистой части головы, переломы основания черепа;
- при сохранении целостности твердой мозговой оболочки открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при ее повреждении — к проникающей;
- изолированная — при отсутствии каких-либо внечерепных повреждений;
- сочетанная — при наличии внечерепных повреждений;
- комбинированная — если одновременно воздействуют различные виды энергии (механическая и термическая, или лучевая, или химическая).
По тяжести. Для определения степени тяжести ЧМТ используется шкала комы Глазго (табл. 10.1).
Оценка в 13–15 баллов соответствует ЧМТ легкой степени тяжести, 9–12 баллов — средней степени, 8 баллов и менее — тяжелой степени. К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени тяжести, к среднетяжелой — ушиб головного мозга средней степени тяжести, подострое и хроническое сдавление головного мозга, к тяжелой — ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, диффузное аксональное повреждение, острое сдавление головного мозга.
Таблица 10.1. Шкала комы Глазго (англ. Glasgow Coma Scale)
| Открывание глаз |
| Произвольное | 4 балла |
| Реакция на голос | 3 балла |
| Реакция на боль | 2 балла |
| Реакция отсутствует | 1 балл |
| Речь |
| Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос | 5 баллов |
| Больной дезориентирован, спутанная речь | 4 балла |
| Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу | 3 балла |
| Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос | 2 балла |
| Отсутствие речи | 1 балл |
| Двигательная реакция |
| Выполнение движений по команде* | 6 баллов |
| Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | 5 баллов |
| Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | 4 балла |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) | 3 балла |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) | 2 балла |
| Отсутствие движений | 1 балл |
* Содержание и интерпретация: пациенту подается команда. Ответ оценивается по балльной системе.
При ЧМТ развивается каскад сложных и многообразных патофизиологических реакций, которые возникают в момент травмы и прогрессируют с течением времени, приводя в том числе и к вторичному повреждению мозга. Их выраженность зависит от тяжести травмы.
Клиническая картина и диагностика
Сотрясение головного мозга. В диагностике сотрясения головного мозга особое значение имеют оценка обстоятельств получения травмы, состояние здоровья пострадавшего на момент ее получения.
Критерии установления диагноза сотрясения головного мозга
Основные:
- подтвержденный факт травматического воздействия на голову и утраты сознания на срок до 10 мин после травмы;
- уровень нарушения сознания по шкале комы Глазго от 13 до 15 баллов;
- амнезия на период, предшествующий травме, момент травмы и после травмы (минуты).
Дополнительные. Клинические группы симптомов, связанные с ЧМТ:
- физические (головная боль, чувство «давления»/«распирания» в голове, боль в шее и пр.);
- неврологическая симптоматика (асимметрия глубоких сухожильных и поверхностных кожных рефлексов, горизонтальный нистагм при взгляде в стороны и пр.);
- эмоционально-поведенческие (сонливость, усталость, снижение работоспособности и пр.);
- когнитивные (чувство заторможенности, дезориентация, трудности концентрации внимания и пр.).