13.1. Декомпрессионная (кессонная) болезнь
Декомпрессионная болезнь (ДБ) — профессиональное заболевание широкого контингента людей, находящихся в условиях повышенного давления газовой среды, которое возникает вследствие однократного или повторяющегося воздействия неадекватной декомпрессии, сопровождающейся образованием в организме свободного газа, проявляющееся поражением ряда систем и расстройством их функций и выявляемое либо в непосредственной связи со снижением давления (острая ДБ), либо без такой связи, в отдаленном периоде, у водолазов, кессонных рабочих, акванавтов с большим стажем работы (хроническая ДБ).
Код по МКБ-10
Кессонная болезнь (декомпрессионная болезнь) (Т70.3).
Медицинское освидетельствование (ПП РФ № 565 от 04.07.2013): статья 84. При выявлении ассоциированных с ДБ заболеваний медицинское освидетельствование проводят также на основании соответствующих статей Расписания болезней.
Этиология и патогенез
Причина острой ДБ заключается в пересыщении тканей (рN2тк > Р) в результате их насыщения индифферентным газом, прежде всего азотом при дыхании сжатым воздухом, в процессе водолазного спуска или имитации погружения в барокамере (компрессия и изопрессия) и последующего неадекватного снижения давления.
В результате пересыщения создаются условия для образования в тканях газовых пузырьков, которые в зависимости от локализации и размеров оказывают механическое воздействие на ткани в месте своего образования и на кровоток в сосудах, рефлекторное влияние через рецепторы тканей и сосудов и гуморальное действие вследствие выделения биологически активных веществ. Жизнеугрожающее состояние — артериальная газовая эмболия, возникающая в результате проскока газовых пузырьков в артериальное русло через артериовенозные анастомозы бронхиального дерева, а также через ранее не диагностированное открытое овальное окно межпредсердной перегородки.
Основные факторы риска развития острой ДБ в военное время: боевой стресс, интенсивные физические нагрузки, переохлаждение, приводящие к чрезмерной активации симпатического тонуса и нарушению микроциркуляции, вследствие чего при декомпрессии замедляется процесс рассыщения тканей от избытка индифферентного газа. При ведении боевых действий из-за необходимости быстрого всплытия водолаза на поверхность не всегда возможно строгое соблюдение режима декомпрессии.
Классификация
Выделяют острую и хроническую ДБ. Острую делят по степени тяжести на легкую (поражение костно-мышечной системы), средней степени тяжести (добавляются поражения дыхательной и сердечно-сосудистой систем) и тяжелую (добавляется поражение ЦНС).
Клиническая картина и диагностика
Симптомы ДБ возникают после латентного периода (время от окончания декомпрессии до появления первых симптомов) и сохраняются от 3–5 мин до 1–3 ч. Иногда заболевание может возникать во время декомпрессии, очень редко спустя 1 сут после ее завершения. Чем короче латентный период, тем больше вероятность развития тяжелых форм острой ДБ.
Кожные проявления. Образование газовых пузырьков в коже, подкожной клетчатке и потовых железах вследствие раздражения окончаний чувствительных нервов вызывает кожный зуд, чувство жжения, потливость. Кожный зуд — распространенный и часто единственный симптом при легкой острой ДБ. Чаще зуд локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер, верхней части голеней, на плечевом поясе и спине, реже на груди, животе и других местах, характерно его появление в местах, где в результате механического сдавления (например, крепление снаряжения) был нарушен кровоток. В большинстве случаев кожный зуд проходит самостоятельно в течение 1–2 ч. Из других кожных проявлений характерны «мраморность» кожи и кожная эмфизема.
Мышечные и суставные боли. Чаще всего поражаются коленные суставы, затем по частоте идут плечевые и локтевые суставы, реже лучезапястные, голеностопные и тазобедренные. Развитию болей нередко предшествует неловкость, переходящая в неприятное, тянущее ощущение. Иногда поражение суставов сопровождается онемением конечностей. К суставным болям нередко присоединяются боли в бедрах, голенях, плечах или предплечьях. Наиболее частый объективный признак — болезненность при надавливании в области сустава и диафиза кости.
Сердечно-сосудистые нарушения проявляются по типу правожелудочковой недостаточности. Пострадавшие апатичны, слизистые оболочки цианотичной окраски. Пульс учащен, слабого наполнения, временами аритмичен. Перкуторно обнаруживается расширение границ сердца вправо, тоны приглушены, появляется шум относительной мышечной недостаточности трехстворчатого клапана. В тяжелых случаях наблюдаются приступы удушья, напоминающие астматические, и кровохарканье. Кожные покровы бледные, холодный пот, черты лица заострены, сознание сохраняется, но психика резко угнетена. При аэроэмболии коронарных сосудов развивается стенокардия.
Дыхательные нарушения. Пострадавший жалуется на кашель, чувство стеснения в груди, одышку и боли при дыхании. Дыхание частое, поверхностное. При перкуссии отмечается чередование участков с нормальным легочным звуком и притуплением. Экскурсии нижнего края легких и колебания окружности грудной клетки снижены. Прослушиваются ослабленное дыхание и влажные крепитирующие хрипы.
ЦНС. Среди неврологических форм ДБ выделяют церебральные, спинальные и смешанные. Латентный период спинальных поражений короткий. Спинной мозг чаще поражается ниже четвертого грудного сегмента, поэтому возникают парезы и параличи нижних конечностей. Развитию параличей нередко предшествуют продромальные явления в виде парастезий или интенсивных опоясывающих болей, локализующихся в грудном отделе, реже в области шеи, плечевого пояса или таза. Иногда заболевание начинается с общей адинамии и чувства онемения. Сознание у больных чаще сохранено, реже спутанное или отсутствует.