Фокально-сегментарный гломерулосклероз — поражение клубочков, вызванное повреждением подоцитов. ФСГС ассоциируется с протеинурией, обычно в нефротическом диапазоне (>3,5 г/сут у взрослого), сопровождающейся типичным сочетанием признаков и симптомов НС и АГ.
ФСГС — частая причина НС или массивной протеинурии, характеризуется фокальным склерозом в отдельных (не во всех) гломерулах и сегментарным поражением внутрипочечных клубочков.
ФСГС — форма гломерулопатии, которая клинически проявляется протеинурией или НС, а морфологически характеризуется фокальным (в отдельных клубочках) и сегментарным (в отдельных капиллярных петлях) склерозом при световой микроскопии и распластыванием ножек подоцитов при электронной микроскопии.
Эпидемиология
Одним из наиболее прогностически неблагоприятных вариантов гломерулопатии считают ФСГС, который обнаруживают при нефробиопсии у 5–20% больных с НС и 15% взрослых больных с хроническим гломерулонефритом. ФСГС рецидивирует в трансплантированной почке у 30–50% больных. Среди взрослых больных ФСГС преобладают мужчины.
Среди пациентов с НС распространенность его составляет от 12 до 35%.
Заболеваемость ФСГС непрерывно увеличивается. ФСГС приближается по частоте к иммуноглобулин A- и диабетической нефропатии. Растет и частота ФСГС как причины ТПН. Пропорция пациентов с ТПН, развившейся вследствие ФСГС, в настоящее время составляет 2,3% по сравнению 0,4% для мембранозной нефропатии и 0,3% для иммуноглобулин A-нефропатии. При этом доля генетического ФСГС среди взрослых пациентов может составлять до 11%.
Код по МКБ-10
N00.1 Острый нефритический синдром. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения.
N01.1 Быстропрогрессирующий нефритический синдром. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения.
N02.1 Рецидивирующая и устойчивая гематурия. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения.
N03.1 Хронический нефритический синдром. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения.
N04.1 Нефротический синдром. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения.
N05.1 Нефритический синдром неуточненный. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения.
N06.1 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим диагнозом. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения.
N07.1 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения.
Во всех случаях ФСГС должна быть указана стадия ХБП в соответствии с клиническими рекомендациями (2020).
Для обозначения стадии следует использовать коды N18.1–N18.5, а расчет СКФ необходимо выполнять по формуле CKD-EPI в специальных калькуляторах на основании концентрации креатинина в сыворотке крови, пола, возраста и расы пациента.
Этиология и патогенез
ФСГС развивается вследствие повреждения висцеральных эпителиальных клеток клубочка почек (подоцитов), относят к группе «подоцитопатий». По патогенетическому механизму ФСГС можно разделить на первичный, вторичный (табл. 11.1) и генетически детерминированный. При первичном ФСГС распространенное повреждение подоцитов связывают с циркулирующими в крови «факторами проницаемости». Предполагают, что эти факторы вызывают структурно-функциональные изменения подоцитов, способствуют распластыванию их ножковых отростков, апоптозу и отслоению от базальной мембраны с нарушением гломерулярного барьера и развитием протеинурии. В качестве возможных факторов проницаемости рассматривают растворимые рецепторы активатора плазминогена урокиназного типа, кардиотрофинподобный фактор-1, антитела к CD40 и другие, но их природа в настоящее время не до конца ясна. Вторичный ФСГС обычно возникает как адаптивная реакция с развитием внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации в ответ на абсолютное или относительное уменьшение массы действующих нефронов, а также вследствие прямого токсического влияния на подоцит лекарственных препаратов, токсинов или вирусов. В условиях снижения массы действующих нефронов внутриклубочковая гипертензия и сопутствующая гипертрофия оставшихся клубочков способствует на первых этапах компенсаторному поддержанию необходимой СКФ. Однако в дальнейшем «гипертоническое» повреждение приводит к постепенному склерозированию оставшихся клубочков. Абсолютное снижение количества нефронов отмечают в случае наличия единственной почки при рождении (агенезия, гипоплазия почки и другие аномалии) или в результате хирургического удаления одной почки (нефрэктомия, резекция почки), недоношенности, низкой массе тела при рождении, рефлюкс-нефропатии, гипертоническом нефроангиосклерозе, а также в исходе хронических гломерулопатий (например, в результате иммунного повреждения при гломерулонефрите). Относительная олигонефрония формируется у лиц с морбидным ожирением, для которого характерно увеличение клубочков в объеме (гломеруломегалия), перихилярный вариант ФСГС только в небольшой части измененных клубочков и очаговое сглаживание отростков подоцитов по данным электронной микроскопии. Другими примерами внутриклубочковой гипертензии с нормальным числом нефронов служат ДН и более редкие заболевания — серповидно-клеточная анемия, «синие» пороки сердца, болезни накопления, связанные с дефицитом глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке, гликогеноз I типа). К развитию вторичного ФСГС (см. табл. 11.1) может приводить прием лекарственных и токсических веществ: диацетилморфина, памидроновой кислоты, препаратов интерферона и анаболических стероидов продолжительностью от 8 до 20 лет. Описаны случаи ФСГС при длительном приеме антрациклинов (доксорубицин и др.), лития, ингибиторов кальцинейрина, сиролимуса. Среди вирусных инфекций патогенетическое значение для повреждения подоцитов имеют ВИЧ, парвовирус B19, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, sv40 и гепатита C. ФСГС также может быть вызван мутациями в генах, кодирующих структурные белки подоцитов и щелевой диафрагмы. У детей старшего возраста, подростков и взрослых с генетическим ФСГС чаще наблюдают аутосомно-доминантный тип наследования. Мутации гена α3-, α4- и α5-коллагена IV типа признают одной из наиболее частых генетических причин ФСГС у взрослых. Кроме того, достаточно часты мутации генов формина [INF2] (12–17% всех случаев аутосомно-доминантного ФСГС), актинина-α4 (ACTN4), TRPC6, WT1 и LMX1B.