Глава 6. Диагностическая нефробиопсия

Биопсия почки — бесценный инструмент, который с начала 1950-х годов стал «золотым стандартом» диагностики патологических заболеваний почек.

Выполнение и интерпретация биопсий почек, наряду с классической физиологией всего органа и его главнейшей структурно-функциональной единицей — нефрона, а также внедрением диализа и трансплантации, стали мощными факторами, определяющими появление нефрологии как специальности примерно в 1960 г.

Первая истинная аспирационная пункционная биопсия почки была выполнена Nils Alwall в 1944 г. с использованием рентгенографии и ретроградной пиелографии. В то время биопсию почки в основном использовали для диагностики новообразований почек. Чрескожная биопсия почки методом аспирации была усовершенствована другими врачами и выведена на передний план диагностических инструментов в нефрологии. Однако современное прижизненное морфологическое исследование в нефрологии начинается лишь с работы Iversen P., Brun C. (1951), в которой дано классическое описание методики чрескожной биопсии почек (особенностью методики было выполнение биопсии в сидячем положении, а также использование аспирационной иглы Iversen). Последующие этапы развития метода диагностической нефробиопсии.

• Kark & Muehrcke (1954) используют иглу Сильвермена в модификации Франклина (опыт 50 человек) при открытой биопсии.
• В 1955 г. Muehrcke дал классическое описание методики биопсии, которое используют до настоящего времени.
• В 1957 г. Lofgren & Spellman описали полуоткрытую биопсию.
• В 1961 г. публикация Симпозиума Фонда CIBA по биопсии почки офи­циально зафиксировала зарождение «клинически полезной и простой методики».

Виды биопсий

Во врачебной практике существуют следующие виды биопсий:

• закрытая;
• полуоткрытая;
• открытая (операционная).

Закрытая нефробиопсия

Первая закрытая нефробиопсия в СССР была проведена в Ленинграде в 1963 г. урологом А.Н. Шпигель. Морфологическую диагностику осуществляла И.К. Клемина.

Техника выполнения нефробиопсии:

• выполняют в сидячем положении больного или лежа на животе (рис. 6.1);
• необходима четкая ориентация положения почки больного — на основании произведенной внутривенной урографии по снимкам определяют топографию почки и место пункции по способу Muehrcke R.C. (1955) или Astrug A. (1976).

Рис. 6.1. Выполнение закрытой нефробиопсии под контролем ультразвукового исследования: а — техника проведения; б — в поперечном сечении показано, как игла для биопсии входит в почку

Методы визуализации при выполнении нефробиопсии:

• под контролем рентгенографии (до 1977 г.);
• компьютерный сонограф (1981);
• секторальное сканирование с контролем движения иглы (100% визуализация);
• УЗИ.

Обезболивание при нефробиопсии: 0,5% раствор прокаина (Новокаина^♠), проводниковая анестезия, в околопочечную клетчатку вводят ~20–80 мл.

Полуоткрытая биопсия

Полуоткрытая биопсия (разработана в СССР в 1965 г.):

• в положении лежа;
• анестезия аналогичная;
• разрез только кожи и клетчатки — 2–2,5 см;
• пальцем тупо расслаивают мышцы и прощупывают нижний полюс почки, иглой Сильвермена под контролем пальца производят нефробиопсию.

При полуоткрытой биопсии — 97–98% успешных манипуляций.

Открытая (операционная) биопсия

Открытая (операционная) биопсия (описана Hamburger в 1959 г.):

• под общим наркозом;
• положение на боку;
• разрез ниже реберной дуги в поясничной области, мышцы раздвигают тупо, обнажают почку;
• иглой Иверсена–Брюна с ограничителем производят нефробиопсию;
• ограничитель лимитирует продвижение иглы внутрь почки более чем на 15 мм.

Показания и противопоказания к нефробиопсии

Показания к нефробиопсии

• Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики диффузных заболеваний почек. Решение вопроса терапии и прогноза.
• Выяснение причин НС.
• Выяснение причин неклассифицируемой протеинурии, гематурии, АГ.
• Ранняя диагностика и уточнение природы вторичных нефропатий при коллагенозах, системных васкулитах, СД.
• Неясные олиго- и анурические состояния.
• Диагностика интерстициального нефрита.
• Динамическое морфологическое исследование для контроля эффективности терапии.
• Подозрение на амилоидоз.
• Подозрение на наличие дизэмбриогенеза.

Противопоказания к проведению нефробиопсии

• Абсолютные:
  • единственная почка;
  • поликистоз, гидронефроз;
  • аневризма почечной артерии и аномалия сосудов почки;
  • тромбоз почечных вен;
  • хроническая сердечная недостаточность и др.;
  • острое гнойное воспаление органа и его туберкулезное поражение;
  • наличие кожных заболеваний с микробным компонентом, например, бактериальной экземы, с локализацией элементов сыпи на коже предполагаемого места пункции также препятствует выполнению процедуры;
  • отрицательная позиция больного;
  • поликистоз;
  • перинефральный гнойный воспалительный процесс;
  • гидро- и пионефроз;
  • повышенное венозное давление (например, при правожелудочковой недостаточности или тромбозе почечных вен).
• Относительные:
  • АГ более 220/100 мм рт.ст.;
  • нефрокальциноз — поздняя стадия (возможность кровотечения);
  • опухоль почки;
  • креатининемия выше 0,44 ммоль/л;
  • выраженный, распространенный атеросклероз;
  • нефрокальциноз и узелковый периартериит;
  • гипокоагуляция и тромбоцитопения.