Прекращение ИВЛ и отлучение пациента от респиратора целесообразно только при полном восстановлении сознания и адекватного самостоятельного дыхания, стабильной гемодинамике и отсутствии выраженной органной дисфункции.
Основной критерий готовности пациента к экстубации — нормализация показателей газового состава и КОС крови, отсутствие гипоксемии и гиперкапнии.
К наиболее значимым показателям, свидетельствующим о готовности пациента к экстубации, можно отнести:
- ясное сознание, отсутствие патологической неврологической симптоматики;
- достаточный кашлевой рефлекс;
- температура ядра тела ниже 38,5 °C;
- адекватное спонтанное дыхание;
- pH 7,32–7,47;
- paO2 >60 мм рт.ст. или SpO2 ≥95%;
- содержание кислорода во вдыхаемой смеси менее 50%;
- PEEP ≤7 см вод.ст.;
- paCO2 <50 мм рт.ст.;
- отсутствие инфузии инотропных и вазоактивных препаратов;
- отсутствие потребности в увеличении параметров респираторной поддержки в предыдущие сутки;
- отсутствие необходимости в глубокой седации в последующие 12 ч.
Абсолютные противопоказания к экстубации
1. Угнетение сознания до уровня комы.
2. Отсутствие адекватной вентиляции и оксигенации: paO2/FiO2 (индекс Горовица) <150 мм рт.ст., FiO2 >0,4, PEEP >10 см вод.ст.
3. Шок различного генеза.
4. Отсутствие или слабый кашлевой рефлекс.
5. Открытая брюшная полость.
6. Применение миорелаксантов.
7. Необходимость хирургического вмешательства в ближайшие 24 ч.
8. Терапевтическая гипотермия.
Успех экстубации и отлучения пациента от аппарата ИВЛ определяется балансом между дыхательными потребностями и возможностями конкретного ребенка.
При наличии признаков, свидетельствующих о готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание, должно быть прекращено введение седативных препаратов и миорелаксантов.
В настоящее время отсутствует единая стратегия отлучения от респиратора, что говорит о необходимости индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту.
Наиболее часто при отлучении пациента от респиратора используют такие режимы вспомогательной вентиляции, как синхронизированная перемежающаяся принудительная ИВЛ (SIMV) c постепенным уменьшением частоты и вентиляция легких с поддержкой по давлению (PSV).
Применение режима PSV в большей степени оправдано на поздних стадиях отлучения от респиратора, когда пациент уже в состоянии полностью контролировать свой паттерн дыхания и обеспечить адекватный газообмен.
Один из наиболее оптимальных вариантов вспомогательной вентиляции легких с поддержкой по давлению — дополнение этого режима опцией гарантированной минутной вентиляции, что позволяет обеспечить адекватную минутную вентиляцию даже при истощении пациента.
На последнем этапе отлучения от респиратора, как правило, применяют методику поддержания постоянного положительного давления в ДП на фоне самостоятельного дыхания пациента с целью профилактики ателектазов.
Характеристика паттерна дыхания в зависимости от режима вспомогательной вентиляции представлена в табл. 16.1.
Таблица 16.1. Паттерн дыхания в зависимости от режима вспомогательной искусственной вентиляции легких
| Характеристика | IMV | SIMV | ASV | PSV |
| Триггер | Вентилятор | Пациент | Пациент | Пациент |
| Частота дыхания | Вентилятор | Вентилятор | Пациент | Пациент |
| Время вдоха | Вентилятор | Вентилятор | Вентилятор | Пациент |
Примечание: ASV — адаптивная поддерживающая вентиляция; IMV — перемежающаяся принудительная вентиляция; PSV — искусственная вентиляция легких с поддержкой давлением; SIMV — синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция.
Ориентировочные схемы отлучения от респиратора в зависимости от режима вспомогательной вентиляции представлены в табл. 16.2 и на рис. 16.1–16.3.
Таблица 16.2. Методы отлучения пациента от респиратора в зависимости от режима искусственной вентиляции легких
| Режим | Схема отлучения от респиратора |
| Assist Control | 1. Уменьшение положительного давления на вдохе при условии доставки адекватного ДО (>4 мл/кг). 2. Уменьшение частоты дыхания до 25–30 в минуту. 3. Повышение чувствительность триггера пациента на начальных этапах отлучения от респиратора. 4. Экстубация непосредственно на фоне режима Assist Control или после перевода пациента на режим SIMV |
| SIMV | 1. Постепенное уменьшение частоты аппаратного дыхания. 2. Уменьшение положительного давления на вдохе при условии доставки адекватного ДО (>4 мл/кг). 3. Экстубация на фоне адекватного самостоятельного дыхания пациента при минимальной частоте аппаратных вдохов. 4. Экстубация непосредственно на фоне режима SIMV или в сочетании с режимом PSV |
| SIMV/PSV | 1. Комбинирование режима SIMV с режимом PSV, когда частота аппаратных вдохов меньше 30 в минуту. 2. Давление поддержки должно обеспечивать адекватный объем вдоха (>4 мл/кг). 3. Постепенный уход от режима SIMV. 4. Экстубация на фоне адекватного самостоятельного дыхания пациента при минимальной частоте аппаратных вдохов |