Глава 5. Основные характеристики методов респираторной поддержки в педиатрии

5.1. Оксигенотерапия

Оксигенотерапия — наиболее частый метод интенсивной терапии, используемый у пациентов в критическом состоянии, однако рутинная и неоправданная дотация кислорода не только нецелесообразна, но и вредна. Согласно современным рекомендациям по использованию кислорода у детей, его назначение оправдано только в следующих случаях (Haque A. et al., 2016):

1) гипоксемия [парциальное давление (напряжение) кислорода в артериальной крови (р_аО₂) <60 мм рт.ст., сатурация гемоглобина кислородом пульсирующей крови (S_pO₂) <93%];

2) остановка кровообращения, проведение мероприятий сердечно-легочной реанимации;

3) анемия тяжелой степени;

4) синдром малого сердечного выброса;

5) септический шок;

6) тяжелая травма;

7) периоперационный период, анестезия.

Гипоксия опасна не только ухудшением оксигенации тканей, но и негативным влиянием на вентиляционно-перфузионные отношения. Как показано на рис. 5.1, в верхней сглаженной части, относящейся к захвату кислорода в легких (область вне пунктирной лини), С_aO₂ почти не меняется. Несмотря на колебания р_aO₂ от 60 до 100 мм рт.ст., С_aO₂ меняется только на 12%. Крайне важно понимать, что повышение р_aO₂ более 100 мм рт.ст. не приводит к дальнейшему увеличению С_aO₂. При значениях р_аО₂ >100 мм рт.ст. смысла дальнейшего увеличения фракции кислорода в дыхательной смеси нет, так как это не приведет к росту S_aO₂, при этом фракция кислорода в дыхательной смеси (FiO₂) >0,6 потенциально токсична для легочной ткани. В средней крутой части кривой насыщения, относящейся к высвобождению кислорода (область, ограниченная пунктирной линией), даже незначительные различия в р_аО₂ ведут к существенным изменениям S_aO₂, то есть кислород высвобождается из оксигемоглобина даже при небольших различиях в парциальном давлении — всего 10 мм рт.ст. (20–30%). В зоне, обозначенной светло-серым цветом, отмечаются выраженные расстройства вентиляции и перфузии, что приводит к формированию шунтов.

Рис. 5.1. Влияние гипоксии на вентиляционно-перфузионные отношения. p_aO₂ — напряжение кислорода в артериальной крови; p_aCO₂ — напряжение углекислого газа в артериальной крови

В зависимости от длительности гипоксии различают виды, которые и определяют эффективность оксигенотерапии (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Классификация гипоксии

О степени выраженности гипоксии можно судить по показателям сатурации артериальной крови кислородом пульсирующей крови (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Степень выраженности гипоксии в зависимости от показателей сатурации ­артериальной крови кислородом

Примечание: р_аО₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови; S_aO₂ — насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурация).

Кроме длительности и степени выраженности гипоксии, на эффективность оксигенотерапии существенно влияет и причина гипоксемии (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Эффективность оксигенотерапии в зависимости от этиологии гипоксии