Глава 6. Исследование периферических нервов

6.1. Плечевое сплетение, надлопаточный нерв, периферические нервы верхней конечности (подмышечный, мышечно-кожный, лучевой, локтевой, срединный)

Топография и анатомия

Верхняя конечность иннервируется ветвями плечевого сплетения.

Плечевое сплетение слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов и большей части 1 грудного нерва; выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку (рис. 6.1.1), располагаясь выше и сзади подключичной артерии. В области шеи располагается в межлестничном промежутке. В этом месте оно представлено верхним, средним и нижним первичным стволом, от которых отходят короткие ветви к мышцам плечевого пояса. Первичные стволы плечевого нервного сплетения с отходящими от них короткими ветвями составляют надключичную часть. В надключичной области первичные стволы плечевого нервного сплетения начинают делиться и обмениваться между собой пучками волокон и формируются 3 вторичных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих подмышечную артерию с трех сторон: латеральный, медиальный и задний пучок (рис. 6.1.2).

Рис. 6.1.1. Эхограмма первичных стволов правого плечевого нервного сплетения в надключичной области, В-режим и режим ЦДК, передний доступ, поперечное сканирование: 1 — плечевое сплетение; 2 — общая сонная артерия; 3 — ключица

Рис. 6.1.2. Эхограмма вторичных пучков правого плечевого нервного сплетения дистальнее ключицы, В-режим и режим ЦДК, передний доступ, поперечное сканирование: 1 — плечевая артерия; 2 — латеральный нервный пучок; 3 — медиальный нервный пучок; 4 — задний нервный пучок; 5 — плечевая кость

Части пучков, расположенные ниже ключицы, составляют подключичную часть и дают начало перифери­ческим нервам верхней конечности.

К ветвям надключичной части плечевого сплетения относят дорсальный нерв лопатки, длинный грудной, подключичный, надлопаточный, латеральный и медиальный грудные, подлопаточный и грудоспинной нервы. Данные ветви следуют к мышцам плечевого пояса, содержат преимущественно двигательные волокна. В связи с небольшим диаметром этих нервов затруднена их визуа­лизация при отсутствии патологических изменений.

Надлопаточный нерв начинается от верхнего ствола, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С5–C7, проходит латерально под трапециевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, через вырезку лопатки в надостную, затем в подостную ямку (рис. 6.1.3). Иннервирует надостную и подостную мышцы, капсулу плечевого сустава. Длинный грудной нерв начинается от передних ветвей С5–С7, проходит в толще средней лестничной мышцы, под ключицей, поверхностно по отношению к I ребру. Далее спускается по средней подмышечной линии по наружной поверхности передней зубчатой мышцы, ее и иннервирует.

Рис. 6.1.3. Эхограмма правого надлопаточного нерва в надлопаточной области, В-режим, передний доступ, продольное сканирование: стрелками указан надлопаточный нерв; 1 — трапециевидная мышца; 2 — средняя лестничная мышца

К ветвям подключичной части относят следующие нервы, образующиеся из нервных пучков:

• из медиального — медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва;
• из латерального — мышечно-кожный нерв и латеральный корешок срединного нерва;
• из заднего пучка начинаются подмышечный и лучевой нервы.

Локтевой нерв начинается от медиального пучка, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С7–Th1, проходит по задней поверхности медиального надмыщелка в локтевом канале [образованном локтевым отростком, медиальным надмыщелком плеча, удерживателем сухожилий и фасцией Осборна (Osborn)], ложится в локтевую бороздку, идет вместе с локтевой артерией и веной между головками лучевого сгибателя запястья до кисти (рис. 6.1.4). На предплечье иннервирует локтевой сгибатель запястья, медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, капсулу локтевого сустава. На уровне лучезапястного сустава лежит в канале Гийона (образованном удерживателем сухожилий, поверхностной ладонной связкой, гороховидной костью и крючком крючковидной кости) между локтевой артерией и горохо­видной костью (рис. 6.1.5). Чаще на середине предплечья делится на две ветви: тыльную (делящуюся на тыльные пальцевые нервы, иннервирующие кожу V, IV и локтевую сторону III пальца) и более мощную ладонную, которая идет рядом с локтевой артерией на ладонную поверхность кисти, залегая также под удерживателем сгибателей и располагаясь между сухожилиями сгибателей пальцев и сухожилием сгибателя запястья, делится на поверхностную (иннервирует V и IV пальцы) и глубокую ветви (иннервирует все мышцы гипотенара, межкостные, червеобразные мышцы, суставы кисти).

Рис. 6.1.4. Эхограмма локтевого нерва на уровне локтевого сустава, В-режим, задний доступ, продольное сканирование: стрелками указан локтевой нерв; 1 — плечевая кость; 2 — локтевая кость

Рис. 6.1.5. Эхограмма правого локтевого нерва на уровне луче­запястного сустава, В-режим, передний доступ, поперечное сканирование: 1 — локтевой нерв; 2 — локтевая артерия; 3 — поверхностный сгибатель пальцев; 4 — глубокий сгибатель пальцев; 5 — квадратный пронатор