Надо отдать должное отечественным педиатрам, но в советские годы пролонгированному лечению ИМП/пиелонефрита уделялось серьезное внимание. Антибактериальные препараты назначались длительными и повторными курсами, при вторичном пиелонефрите не менее чем на полгода. В 90-е годы ХХ в. внимание к противорецидивной терапии (она, правда, так тогда не называлась) охладело. В последние 20 лет с подачи Американской урологической ассоциации и Европейского общества детских урологов вновь стали внедряться принципы «непрерывной противорецидивной антибактериальной терапии», которые лишь в деталях отличаются от того, чему нас учили выдающиеся педиатры старой школы: М.Я. Студеникин, Ю.Е. Вельтищев, М.С. Игнатова, В.И. Наумова, Н.А. Коровина, А.В. Папаян и др.
Профилактика тесно связана с диспансеризацией и реабилитацией. Особенно это касается детей с рецидивирующей формой ИМП и хроническим пиелонефритом (рис. 9.1). Противорецидивная терапия предусматривает практику антибиотикопрофилактики, которую дополняет щадящее отношение к микробиому мочевых путей и кишечника. Речь идет о так называемой дополнительной терапии с использованием фитопрепаратов, биопрепаратов, ингибиторов бактериальной адгезии, бактериальных лизатов, физиотерапии, витаминов и микроэлементов и др.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 9.1. Методы профилактики, которым отдается преимущество в практической работе, у детей с инфекциями мочевых путей
Противорецидивная терапия
В настоящее время рекомендации зарубежных урологов предлагают детям с «лихорадочными» ИМП и ПМР II–V степени проводить непрерывную противорецидивную антибактериальную терапию, длительность которой определяется индивидуально [1]. Обычно длительность профилактики составляет не менее 6 мес, а препаратами выбора являются фуразидин (Фурагин♠) и нитрофурантоин (Фурадонин♠).
&hide_Cookie=yes)
Проведение противорецидивной терапии составляет основу так называемой вторичной профилактики ИМП.
Учитывая риск осложнений ИМП у недоношенных новорожденных, таких как бактериемия и сепсис, этот принцип должен служить основанием для противорецидивной антибактериальной терапии у новорожденных, тем более недоношенных детей. Для противорецидивной терапии обычно назначают амоксициллин. Альтернативные препараты — пероральные цефалоспорины (например, цефалексин). Триметоприм/сульфаметоксазол разрешен не ранее 2 мес доношенным (до 6 мес — недоношенным) из-за риска развития ядерной желтухи. Нитрофурантоин не назначают в первый месяц жизни также из-за риска гемолитической анемии, что касается и более старших детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (табл. 9.1) [2].
Таблица 9.1. Антибактериальные препараты, используемые для противорецидивной терапии
| Препараты | Доза | Возраст | Побочные эффекты |
| Амоксициллин | 15–20 мг/кг в сутки 1–2 раза в день | Любой возраст | Кожные/аллергические реакции, дисфункции желудочно-кишечного тракта |
| Цефалексин | 25 мг/кг в сутки 1–2 раза в день | Любой возраст | Кожные/аллергические реакции, дисфункции желудочно-кишечного тракта |
| Нитрофурантоин [фуразидин (Фурагин♠)] | 1–2 мг/кг на ночь | >1 мес | Гемолитическая анемия, дисфункции желудочно-кишечного тракта, пневмонит, кожные/аллергические реакции |
| Триметоприм/сульфаметоксазол | 2 мг/кг по ТМП на ночь | >2 мес | Кожные/аллергические реакции, гематологическая токсичность, гепатотоксичность (ядерная желтуха) |
Основная причина проведения антибиотикопрофилактики — это понимание факта, что именно рецидивирующие ИМП связаны с рубцеванием ткани почек у детей. Показания к антимикробной противорецидивной терапии учитывают клинические характеристики и факторы риска, к которым относятся:
- наличие ≥3 эпизодов ИМП в течение года, ПМР, аномалии ОМС, тяжелая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря;
- возраст ребенка до 3 лет при наличии эпизода пиелонефрита в анамнезе, рубцы в почке, мочекаменная болезнь, дизурические явления, ИМП у девочек (в анамнезе);
- рецидивы инфекции нижних мочевых путей у сексуально активных девочек-подростков [3].
Для противорецидивной терапии используются в основном уросептики, реже — антибиотики. Идеальный вариант, если назначаемое лекарственное средство обнаруживает чувствительность к выращенным культурам патогенных микроорганизмов
Длительность противорецидивной терапии — от 2–6 нед до 3 мес и более. Принципы антибиотикопрофилактики мало чем отличаются от лечения 1-го эпизода заболевания. Помимо лечения антибактериальными препаратами, показаны адекватная инфузионная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию.
Для создания умеренной полиурии используют кристаллоиды для внутривенного введения и малые дозы петлевых диуретиков (фуросемид). Применяют препараты, улучшающие кровообращение как в венозном (троксерутин), так и в капиллярном (пентоксифиллин) русле.
Рациональное проведение антибиотикопрофилактики
Непрерывная антибиотикопрофилактика/continuous antibiotic prophylaxis была первоначально введена для предотвращения рецидивов ИМП и проводилась без каких-либо результатов контролируемых клинических исследований. Позже на основе клинического опыта было предложено использовать непрерывную антибиотикопрофилактику для предотвращения рецидивов ИМП у детей с анатомическими нарушениями МВС, пренатальным гидронефрозом и/или ПМР, опять же без достаточно убедительных данных эффективности [4]. Со временем, уже речь о наших годах, практика непрерывной антибиотикопрофилактики была расширена для профилактики ИМП у детей без осложнений, то есть без ПМР, гидронефроза или анатомических аномалий.