Почки и МВП являются частым источником инфекции у детей всех возрастов, особенно у младенцев и детей раннего возраста, в связи с чем проблема ИМП в педиатрии остается актуальной до настоящего времени. Девочки подвергаются значительно более высокому риску по сравнению с мальчиками, за исключением раннего младенчества. Большинство случаев заболевания вызваны Escherichia coli.
UPEC представляют собой штаммы, выведенные из кишечного статуса и обладающие преимущественной уропатогенностью. Этот патотип приобрел особенности структуры и вирулентности и превратился в ведущий уропатогенный фактор. Образование биопленок и устойчивость к антибиотикам играют важную роль в персистенции микроорганизмов в МВП [1].
ИМП следует предполагать у каждого ребенка с лихорадкой без источника. Для постановки точного диагноза необходимы клинические характеристики и, безусловно, наличие мочевого синдрома. Специфика педиатрической практики — качественный сбор незагрязненного образца мочи. Требуются внимание со стороны медицинского персонала и специальная работа с родителями. Разработаны методы сбора мочи, в том числе неинвазивные методы быстрого забора мочи из средней порции струи. Хотя у младенцев и детей ясельного возраста для надежной диагностики ИМП катетеризация мочевого пузыря и надлобковая аспирация признаны «золотым стандартом», в отечественной практике эти методы сбора мочи имеют ограниченное применение. Катетеризация мочевого пузыря выполняется чаще, чем надлобковая аспирация. Метод считается безопасным. Поскольку катетеризация у мальчиков может быть затруднена, ее должен выполнять или контролировать ход процедуры детский уролог-андролог.
При подозрении на ИМП/пиелонефрит необходимо УЗИ почек и МВП, нередко в динамике. Такое исследование обязательно всем детям раннего возраста с первой фебрильной ИМП и детям старшего возраста с рецидивирующей ИМП. Основными факторами риска осложнений после ИМП являются CAKUT и дисфункция мочевого пузыря.
Дифференциация между верхней и нижней ИМП имеет решающее значение для назначения надлежащего лечения. УЗИ МВП не способно ни доказать, ни исключить наличие пиелонефрита. Классическими клиническими признаками и симптомами ИМП являются поллакиурия, дизурия, болезненность в области поясницы и лихорадка. У младенцев и детей с лейкоцитурией/бактериурией и лихорадкой следует предполагать острый пиелонефрит, а не цистит. Нижняя ИМП особенно часто встречается у девочек старше 2 лет. Диагноз цистита у этих детей можно предполагать при наличии дизурии, поллакиурии и лейкоцитурии/бактериурии; лихорадка и боль в области поясницы при этом обычно отсутствуют. Пиелонефрит характеризуют маркеры воспаления, позволяющие поставить диагноз, хотя степень доказательств невысока [2]. Тем не менее низкие уровни маркеров воспаления, таких как СРБ (<20 мг/л) или прокальцитонин (<0,5 мкг/л), делают диагноз пиелонефрита менее вероятным.
В условиях первичного осмотра диагностика с помощью тест-полосок представляет собой быстрый и достаточно удобный способ скрининга. Но его недостаточно, как, впрочем, и микроскопии мочи, для окончательного подтверждения ИМП. Следует отметить, что в некоторых ситуациях измерительная полоска может быть ложноотрицательной (например, отрицательные результаты по лейкоцитам и нитритам у детей в возрасте до 3 мес с высокой частотой мочеиспускания или при инфекциях Enterococcus spp.). Комбинация с микроскопией мочи немного улучшает чувствительность. Однако основное внимание здесь уделяется повышению специфичности, особенно у детей раннего возраста, а также расширенному микроскопическому исследованию мочи при неясных результатах тестирования с помощью тест-полосок. Даже когда используются оба теста, чувствительность не составляет 100%, поэтому для достоверного диагноза необходим посев мочи. В известном метаанализе, проведенном M.G. Coulthard [3] с целью определения оптимального порога количества бактериальных колоний в моче, полученной с помощью опорожняющих или инвазивных методов, рост одного уропатогена при концентрации ≥100 000 КОЕ/мл (105) имел самую высокую чувствительность (0,99) для правильной диагностики ИМП независимо от возраста и используемого метода.
У всех детей при высоком подозрении на ИМП/лихорадку без видимой причины, как и при любой серьезной бактериальной инфекции, проводится обязательный посев мочи. То же касается детей старше 3 мес с клиническими признаками острого пиелонефрита и положительными результатами анализов (лейкоцитарная эстераза/нитрит, лейкоцитурия/пиурия), детей с рецидивирующей ИМП и сопутствующими заболеваниями (CAKUT, ПМР III и IV степени). Прежде чем начинать эмпирическую антибактериальную терапию, особенно у младенцев и при тяжелом общем состоянии, следует провести обследование на сепсис (исследования и посев крови, мочи, спинномозговой жидкости).
Большинству детей с первой фебрильной ИМП не требуется обязательное проведение МЦУГ; процедура показана в основном детям с ИМП в возрасте до 3 лет, поскольку признаки и симптомы или осложнения ПМР, ПУВ или аномалий мочевого пузыря весьма редко впервые появляются в более позднем возрасте. У детей старшего возраста основанием для обследования могут быть дисфункции кишечника и мочевого пузыря. Энурез, неполное опорожнение мочевого пузыря, запоры и т.д. с большой долей вероятности являются причиной первой атаки или рецидива ИМП. Среди других показаний: отклонения от нормы при УЗИ почек и мочевого пузыря, ИМП, вызванная атипичным возбудителем, сложное клиническое течение.