Приложение 2. Примеры историй болезней детей с инфекционными заболеваниями мочевых путей

Пример 1

Основной диагноз при выписке: N12 Пиелонефрит (апостематоз правой почки от 10/2022), стадия клинико-лабораторной ремиссии. Функции почек сохранны.

Анастасия Х., 11 лет. Госпитализирована в инфекционное отделение ДГКБ им. З.А. Башляевой 7.11.2022 по скорой помощи с высокой лихорадкой.

Анамнез заболевания

Заболела остро 25.10.2022. Отмечалось повышение температуры тела до 38 °С. Осмотрена педиатром, диагноз — острая респираторная вирусная инфекция, была назначена симптоматическая терапия. Продолжала лихорадить по 31.10.2022 — ежедневно температура тела поднималась до 38–39,5 °С. С 31.10.2022 назначен курс антибактериальной терапии амоксициллином + клавулановой кислотой (Амоксиклавом^♠). На фоне приема амоксициллина + клавулановой кислоты (Амоксиклава^♠) температура тела не снижалась, в связи с чем участковым педиатром была предложена госпитализация и вызвана бригада скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

Ребенок от 1-й беременности, 1-х преждевременных оперативных родов. МТ при рождении 2500 г. Становление статико-моторных навыков на первом году жизни своевременное. Наблюдалась неврологом. Наследственный анамнез: дед по линии матери — гидронефроз (апостематоз?), нефрэктомия. Прививки: по возрасту. Перенесенные заболевания: острая респираторная вирусная инфекция, ветряная оспа. Перенесенные операции — по поводу паховой грыжи в 3 года.

Состояние при поступлении

Средней тяжести за счет симптомов интоксикации и выраженной лейкоцитурии: в приемном покое в ОАМ — лейкоциты все в поле зрения. t — 36,6 °C. Рост/длина тела — 159 см; МТ — 53 кг; индекс массы тела — 20,9 кг/м²; площадь поверхности тела — 1,53 м². Сознание ясное. Питание удовлетворительное. Конституция — нормостенический тип.

Цвет кожных покровов — обычной окраски. Развитие подкожножировой клетчатки — умеренное. Кожные покровы чистые. Тургор сохранен. Цианоз отсутствует. Наличие отеков — нет. Цвет слизистой полости рта — розовая. Слизистые ротоглотки — розовые. Степень развития мускулатуры удовлетворительная. Мышечный тонус в норме. Форма грудной клетки нормальная. Частота дыхательных движений — 19 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Голос неизменен. Носовое дыхание свободное. АД — 115/75 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений — 85 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Живот обычной формы, не увеличен, симметричный, вздутия нет, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Стул оформленный, без патологических изменений. Мочеполовая система — мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Моча без изменений, цвет мочи обычный, желтый. Область почек не изменена. Симптом поколачивания поясничной области (модифицированный симптом Пастернацкого) отрицательный с двух сторон. Диурез — достаточный. Половые признаки сформированы по женскому типу.

Учитывая лейкоцитурию, была рекомендована госпитализация в нефрологическое отделение для динамического обследования и уточнения тактики лечения.

Лабораторные исследования

ОАМ (через день): лейкоциты — сплошь все поле зрения, эритроциты неизмененные — 7–10, уд. вес — 1,007.

ОАК — 20,4×10⁹/л (лейкоцитоз), Hb — 10⁹ г/л, тромбоциты — 823×10⁹/л (тромбоцитоз), нейтрофилы — 89,5% (нейтрофилез), лим­фо­ци­ты — 10,5%, СОЭ — 58,0 мм/ч.

Биохимический анализ крови: креатинин — 56,0 мкмоль/л, ще­лоч­ная фосфатаза — 356,0 ЕД/л, мочевина — 3,4 мМоль/л, общий белок — 77,8 г/л, глобулины — 37,1 г/л, альбумин — 39,6 г/л, холестерин — 4,36 мМоль/л, аспартатаминотрансфераза — 52,8 ЕД/л, аланинаминотрансфераза — 56,3 ЕД/л, Са общ. — 2,54 мМоль/л, мочевая кислота — 148,0 мкмоль/л, СРБ — 24,80 мг/л.

ОАМ (3-й день): лейкоциты — 25–30 в поле зрения, уд. вес — 1,008.

ОАМ 12.12.2022 (перед выпиской) — моча светло-желтая, прозрачная, pH — 7,00 Ед, удельный вес — 1,010, белок — отр., глюкоза — отр., билирубин — отр., уробилиноген — отр., кетоновые тела — отр., нитриты — отр., лейкоциты — 0–1 в поле зрения, эритроциты — 0.

Биохимический анализ крови (перед выпиской) — креатинин — 45,0 мкмоль/л, мочевина — 2,3 мМоль/л, мочевая кислота — 140,0 мкмоль/л, общий белок — 74,0 г/л, альбумин — 43,3 г/л, СРБ — 3,00 мг/л.

Инструментальные исследования

УЗИ почек (при поступлении). Эхопризнаки увеличения линейных и объемных размеров правой почки с очагово-инфильтративными изменениями в верхнем полюсе (апостемы?), диффузных изменений стенок ЧЛС справа.

УЗИ мочевого пузыря (при поступлении). Эхопризнаки мелкодис­персной взвеси.