Точную локализацию воспалительного процесса в органах МВС в начале заболевания у детей, тем более у детей раннего возраста, установить трудно. В связи с этим диагноз ИМП правомерен в раннем возрасте, а в старшем или школьном — только на период обследования, когда он должен быть заменен на более конкретный (уретрит, цистит, пиелит). Часто предпочитают избегать топической диагностики, говоря о неосложненной, осложненной и рецидивирующей ИМП, так же как и о конкретном возбудителе. А на вопрос, сохранит ли Escherichia coli свои позиции как ведущий возбудитель ИМП/пиелонефрита у детей, убедительного ответа нет [1].
Ранний анамнез
Генетический анамнез выявляет преобладание у ближайших родственников больных заболеваний сердечно-сосудистой (65%), мочевыделительной систем (50%) и желудочно-кишечного тракта (35%), что совпадает с результатами исследований других нефрологов о частоте встречаемости данной патологии у родственников пробанда.
Проводится сбор семейного анамнеза, уточняется характер течения беременности, оцениваются состояние детей при рождении и особенности их развития на 1-м году жизни, имеют значение принадлежность ребенка к группе часто болеющих острыми респираторными заболеваниями детей (40% детей могут быть отнесены к этой группе), наличие стигм дизэмбриогенеза.
Отягощенный перинатальный анамнез (отягощенный акушерский анамнез, хроническая фетоплацентарная недостаточность и др.) зарегистрирован у каждого четвертого ребенка. Столько же матерей больных страдали гестозом 1-й и/или 2-й половины беременности. Недоношенность встречается редко, наоборот, более характерна высокая масса (более 4000 г), которая наблюдается у 8% детей с ИМП в период новорожденности. Раннее искусственное вскармливание получала половина детей. Аллергологический анамнез отягощен (лекарственная и пищевая аллергия, поллиноз) у 30% детей.
Что касается анамнеза заболевания, то собираются и анализируются сведения, касающиеся жалоб. Провоцирующими факторами острых цистита/пиелонефрита у половины больных служат острые респираторно-вирусные инфекции, а в 20% случаев — переохлаждение, хотя у каждого третьего ребенка выявить провоцирующий фактор возможности не представляется. Особое внимание уделяется мочевому синдрому и дизурии. Дизурические расстройства — учащенное, болезненное мочеиспускание и императивные позывы — нередко становятся самым первым проявлением ИМП/острого пиелонефрита, развивающихся восходящим путем. При сборе сведений у ребенка с отягощенным анамнезом следует обратить внимание на рецидивирующие и предшествовавшие атаки острого пиелонефрита и т.д.
Клинические симптомы инфекций мочевых путей
Проявления ИМП у детей раннего возраста носят неспецифичный характер. Присутствуют нестабильность температуры, недостаточность периферического кровообращения, вялость, раздражительность, апноэ, судороги или метаболический ацидоз. У детей грудного возраста в большинстве случаев отмечается острое начало заболевания с симптомами лихорадки и интоксикации (ключевой признак ИМП в неонатальном периоде). Необъяснимая лихорадка как симптом ИМП доминирует в течение первых двух лет жизни. Фактически лихорадка может быть единственным симптомом ИМП в этой возрастной группе. В целом распространенность ИМП выше у младенцев с температурой ≥39 °C, чем у детей с температурой <39 °C [2].
В качестве альтернативы у новорожденного могут быть анорексия, плохое сосание, рвота, субоптимальная прибавка массы тела или длительная желтуха; может наблюдаться и дисфункция желудочно-кишечного тракта. Зловонная моча — необычный, хотя и специфический симптом ИМП. Заболевание может напоминать сепсис. Септический шок встречается редко, если пациент не находится в компрометированном состоянии или присутствует обструкция [3]. У новорожденных с ИМП часто выявляется бактериемия, что в высокой степени вероятности свидетельствует о гематогенном распространении бактерий.
Симптомы ИМП обычно остаются неспецифическими на протяжении всего младенческого возраста.
«Местные» симптомы, или специфические признаки поражения органов МВС, включают: увеличение или уменьшение количества мокрых подгузников, неприятный запах мочи и дискомфорт при мочеиспускании. Постоянное подтекание мочи или постоянно мокрые подгузники могут свидетельствовать о наличии эктопии мочеточника, предрасполагающего к ИМП фактора. Слабая или капающая струя мочи — один из ведущих симптомов, свидетельствующих об обструкции нижних мочевых путей, например клапане задней уретры или нейрогенном мочевом пузыре у мальчиков [4].
«Местные» симптомы при ИМП начинают преобладать только у детей старше 2 лет. Симптомы и признаки со стороны нижних отделов МВП включают боль в надлобковой области, боль в животе, дизурию, учащенное мочеиспускание, императивные позывы, мочевой синдром, мутную мочу, дневное недержание мочи, недавний ночной энурез и болезненность в надлобковой области, диспепсические расстройства, болевой синдром (локализованная боль в боку или пояснице, болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу, положительный симптом Пастернацкого). ИМП может протекать как с выраженными клиническими проявлениями, так и без них [5]. Уретрит без цистита может проявляться дизурией без учащения мочеиспускания или императивных позывов.
К основным симптомам ИМП независимо от уровня инфицирования относятся:
- синдром интоксикации;
- гипертермический синдром;
- абдоминальный синдром (в том числе боль в поясничной области);
- дизурический синдром;
- мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия).
Проявления ИМП у детей зависят от возраста (табл. 5.1). В раннем возрасте клиническая картина неспецифична.
Таблица 5.1. Особенности клинической картины инфекции мочевых путей у детей [6]