4. Отеки при соматических заболеваниях

4.1. Общие отеки

4.1.1. Отеки при острой и хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность

ХСН имеет мультифакторную этиологию, но наиболее частая причина — это патология сердечно-сосудистой системы. Нередкими причинами развития ХСН являются хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), перенесенное в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), фибрилляция предсердий (ФП) и сахарный диабет 2-го типа.

Среди этиологических факторов ХСН выделяют эндокринные (гипертиреоз, феохромоцитома), гематологические (анемии), ревматические (диффузные болезни соединительной ткани) заболевания, прием некоторых лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем и ряд других факторов.

ХСН — многофакторный синдром, развивающийся на фоне многих заболеваний:

• ишемическая болезнь сердца;
• артериальная гипертензия;
• клапанные пороки сердца;
• нарушения ритма и проводимости;
• кардиомиопатии;
• врожденные пороки сердца;
• болезнь Шагаса, болезнь Лайма;
• поражения, вызванные приемом ЛП;
• инфильтративные поражения (опухолевые, сакоидоз, амилоид);
• болезни накопления;
• эндомиокардиальные поражения;
• поражения перикарда;
• нейромышечные заболевания;
• метаболические причины (эндокринные, аутоиммунные заболевания);
• инфекционные поражения сердца (вирусный миокардит, ВИЧ, болезнь…).

Процесс развития ХСН включает в себя непрерывную последовательность взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе, начиная от воздействия общепринятых факторов риска, через постепенное возникновение и прогрессирование разных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) до развития терминального поражения сердца и летального исхода (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Изменения в сердечно-сосудистой системе при развитии сердечной недостаточности. ЛЖ — левый желудочек

Патогенез отечного синдрома при сердечной недостаточности представлен на рис. 4.2.

Рис. 4.2. Патогенез отечного синдрома при сердечной недостаточности

Диагностика ХСН основана на данных оценки:

• жалоб;
• анамнеза;
• клинических проявлений (симптомов) как при физической нагрузке, так и в покое;
• клинических признаков сердечной недостаточности;
• данных объективных, лабораторных и инструментальных исследований (см. рис. 4.3).

Наиболее типичные проявления ХСН — задержка жидкости в организме, перегрузка объемом и формирование отечного синдрома.

При осмотре пациента в первую очередь необходимо сконцентрировать внимание врача-терапевта/врача общей практики на симптомах и признаках сердечной недостаточности (см. рис. 4.3).

Рис. 4.3. Принципы диагностики хронической сердечной недостаточности. ЛЖ — левый желудочек, ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Типичные классические жалобы пациента с сердечной недостаточностью — одышка, отеки и усталость.

Одышка — один из ранних и частых симптомов сердечной недостаточности. Появление одышки объясняется застоем крови в венозном русле малого круга кровообращения, приводящим к уменьшению газообмена в легких и раздражению дыхательного центра, а также накоплением избыточного количества жидкости в серозных полостях (брюшной, плевральной), что затрудняет экскурсию легких.

Разные варианты одышки представлены на рис. 4.4.

Рис. 4.4. Варианты одышки при сердечной недостаточности. ЛЖ — левый желудочек

Непродуктивный кашель в горизонтальном положении, в основном в ночное время или после физической нагрузки, обусловлен застоем крови в легких, оте­ком слизистой оболочки бронхов и раздражением кашлевых рецепторов.

К числу ранних жалоб относится ощущение сердцебиения при физической нагрузке, а в дальнейшем — в покое.

Пастозность, отеки на ранних стадиях заболевания локализуются в области стоп, лодыжек и появляются во второй половине дня после пребывания в вертикальном положении. По мере прогрессирования сердечной недостаточности оте­ки распространяются на область голеней, бедер, поясницы, крестца, сохраняясь в течение дня, увеличиваясь к вечеру. Крайняя степень отечного синдрома проявляется генерализованными отеками мягких тканей совместно с накоплением жидкости в серозных полостях.

Ранними проявлениями ХСН могут быть утомляемость и мышечная слабость при выполнении обычной физической нагрузки в ответ на снижение кровотока в скелетной мускулатуре в результате уменьшения сердечного выброса, рефлекторной вазоконстрикции, нарушения эндотелийзависимой вазодилатации, повышения активности симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), уменьшения ангиовазодилатирующего резерва и других факторов.

Относительно рано пациентов беспокоит никтурия из-за увеличения почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и синтеза натрийуретических пептидов (НУП), способствующих повышенному мочеотделению.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на факторы риска атеросклероза и наличие сердечно-сосудистых заболеваний: ишемической болезни сердца (ИБС), перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), артериальной гипертензии (АГ), нарушений ритма сердца и проводимости. Анемия, ряд сопутствующих заболеваний легких, почек, печени проявляются симптомами, сходными с симптомами сердечной недостаточности (см. другие разделы).