Раздел V. Особенности онкологической помощи больным пожилого и старческого возраста

Хатьков Игорь Евгеньевич — врач-хирург, онколог, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ», заведующий кафед­рой хирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, главный онколог ДЗМ

Число пациентов с онкологическими заболеваниями повсеместно в мире, особенно в развитых странах, неуклонно возрастает, что связано с изменениями среды обитания, увеличением продолжительности жизни населения, совершенствованием методов диагностики и лечения. С возрастом риск развития онкологических заболеваний растет, и большая их часть приходится на людей старше 65 лет. По данным национального «Канцер-регистр 6FB», основная онкологическая заболеваемость в России приходится на возрастную группу 60–75 лет [132]. Средний возраст пациентов, у которых выявлен рак молочной железы, составляет 62 года, легкого — 70, предстательной железы — 66, мочевого пузыря — 73, КРР — 68, меланомы — 63, щитовидной железы — 51, почки — 64, лимфомы — 63, лейкемии — 66 лет.

Признаки онкологического заболевания в пожилом возрасте часто «размыты» и скрываются под общим старческим недомоганием, полиморбидностью на фоне СА. Отечественные онкологи со сдержанным оптимизмом занимаются лечением гериатрических больных, затрудняясь в прогнозе продолжительности их жизни, особенно с точки зрения оценки 5-летней выживаемости. Административные структуры, в свою очередь, не всегда демонстрируют заинтересованность в масштабных затратах на обеспечение лечения нетрудоспособной части населения.

Действительно, больные пожилого и старческого возраста и без онкологических злокачественных заболеваний имеют множество хронических недугов, потребляют длинный, граничащий с полипрагмазией, список поддерживающих препаратов. При их лечении неизбежны сложности с подбором анестезии, трудно просчитать риски послеоперационных осложнений; они тяжело восстанавливаются после химио- и лучевой терапии, часто нуждаясь в постоянном постороннем уходе. В этой связи гериатрических онкологических больных, если нет угрожающего жизни состояния, в реальной практике онкологи нередко направляют на симптоматическую терапию или пациенты получают заключение о паллиативном состоянии.

В настоящее время на ранних стадиях выявленный рак поддается лечению в любом возрасте. Кроме того, любые пролиферативные процессы в организме, включая деление канцерогенных клеток у человека после 60 лет, протекают медленнее, сопровождаясь снижением общего иммунитета. Буквально прорывными в последние 20–25 лет стали успехи лекарственного лечения множества онкологических нозологий (таргетная терапия, иммунотерапия). Причем постоянно происходят совершенствование новых лекарственных форм и расширение сферы их применения. В хирургии, долгое время остававшейся, по сути, единственным путем лечения онкологических больных, появились «щадящие» малотравматичные методики хирургического лечения (эндовидеоскопические, роботические, эндоваскулярные). Все более широкое применение получают узконаправленная лучевая терапия, различные виды абляции, стереотаксическая радиохирургия, сфокусированное УЗ-воздействие высокой интенсивности (HIFU; от High Intensity Focused Ultrasound), криотерапия. Обоснованные комбинации этих новых технологий, определяемые мультидисциплинарными онкологическими консилиумами, позволяют добиваться значительных успехов.

Наконец, совершенно оправданной выглядит позиция онкологического сообщества в отношении гериатрических пациентов, заключающаяся в продлении возможно качественной жизни больных без определенной ее продолжительности.

Очевидно, в определении решения онкологического консилиума в отношении гериатрической популяции целесообразно использовать достаточно простую классификацию ГС больного — скрининг «Возраст не помеха» и клиническую оценку СА. Это позволяет разделить пациентов на 4 группы тяжести по СА: «крепкие», «преастения», легкая и средняя астения, тяжелая астения. Исходя из характеристик групп онкологических гериатрических больных, формируется заключение «Гериатрического консилиума» с учетом стадирования и принимается решение об объеме и характере необходимых лечебных мероприятий. Таким образом, складываются следующие алгоритмы ведения больных.

• ГС-0 («крепкий») — пациент получает лечение по клиническим рекомендациям как больной средней возрастной группы.
• ГС-1 («преастения») — в случае экстренной/срочной госпитализации (непроходимость, механическая желтуха, кровотечение и т.п.) выполняется минимально инвазивное (превентивное или жизнеобеспечивающее) лечение, а затем по заключению онкологического консилиума оказывается помощь в соответствии с действующими рекомендациями.
• ГС-2 (легкая и средняя тяжесть СА) — превентивное лечение с повторной госпитализацией при заключении онкологического консилиума о возможности выполнения «радикального»/окончательного вмешательства или в отказе от последнего, с обеспечением приемлемого качества жизни и социальной реабилитации (редукционная хирургия, стентирование, лучше без стом и обслуживаемых приспособлений).
• ГС-3 (тяжелая СА) — больной признается нуждающимся в паллиативной медицинской помощи и должен получать соответствующие лечение и уход.