Глава 5. Болезнь Уиппла

Б.С. Белов

Определение

Болезнь Уиппла (БУ) — редкое хроническое мультисистемное заболевание инфекционной этиологии.

Код Международной классификации болезней 10-го пересмотра: K90.8.

Историческая справка

Рис. 5.1. Джордж Х. Уиппл (1878–1976)

В 1907 г. американский патолог Джордж Х. Уиппл (George Hoit Whipple; рис. 5.1), работавший в госпитале Дж. Гопкинса, опубликовал секционное наблюдение ранее неизвестного заболевания у 36-летнего мужчины. В течение 5 лет больной, врач по профессии, страдал лихорадкой, артритом, стойким и упорным кашлем, диареей и прогрессирующей потерей веса. При вскрытии обнаружено выраженное увеличение мезентериальных лимфатических узлов в сочетании с полисерозитом. При гистологическом исследовании кишечника и лимфатических узлов выявлены множественные отложения липидов и большое число макрофагов, содержащих аргирофильные палочкообразные структуры. В качестве наиболее вероятной причины болезни Уиппл указал на нарушение метаболизма липидов и предложил назвать заболевание интестинальной липодистрофией. В то же время он не исключал и инфекционную этиологию заболевания [1].

Следует отметить, что впоследствии Уиппл опубликовал 270 работ, но больше к данному заболеванию не обращался. В 1934 г. он стал первым в США лауреатом Нобелевской премии в области медицины за разработку проблем лечения и профилактики пернициозной анемии. Несмотря на это, до сих пор его имя тесно ассоциируется с описанным им заболеванием — болезнью Уиппла.

Этиология

В своем оригинальном описании случая Уиппл указывал на сходство палочковидных микробов, найденных им в собственной пластинке двенадцатиперстной кишки, с бледной спирохетой. В то время инфекционная этиология болезни упорно оспаривалась оппонентами по причине ее несоответствия постулатам Коха. Однако, начиная с середины ХХ в., постепенно накапливались факты, свидетельствующие в пользу бактериальной этиологии заболевания. В 1949 г. B. Black-Schaffer показал, что в биоптатах лимфоузлов и тонкого кишечника у пациентов с БУ содержатся PAS-позитивные макрофаги, содержащие гликопротеин или мукополисахариды [2]. Через 3 года появилось первое описание успешного применения хлорамфеникола у больного БУ с быстрым обратным развитием клинической симптоматики и патоморфологических признаков. В 1961 г. J. Gardley и T. Hendrix выявили палочкообразные тельца в цитоплазме макрофагов при электронной микроскопии, тем самым подтвердив бактериальную природу заболевания [3]. Однако только в работах последних 20 лет [4–6] при использовании аксенических (т.е. не содержащих других бактерий) питательных сред, а также с помощью ПЦР из инфицированных тканей пациентов была выделена грамположительная бацилла, получившая название Tropheryma whipplei (от греческого trophe — питание, eryma — барьер). По своим филогенетическим данным T. whipplei (TW) принадлежит к актиномицетам, имеет размеры 0,2×2,0 μм, трехслойную клеточную стенку, единственную круговую хромосому и небольшой размер генома (925 кД). Среднее время генерации TW составляет 18 сут, что наряду с потребностью в аксенических средах может снижать значимость рутинной культуральной диагностики в клинической практике [7]. В настоящее время описано более 80 генотипов TW [8]. Предполагается, что патогенными могут быть не все, а строго определенные штаммы возбудителя.

TW относится к убиквитарным (повсеместно распространенным) бактериям-комменсалам. Ее выделяют из фекалий здоровых носителей в 1,5–11% случаев, а среди персонала городских очистных сооружений — в 12–25% [9–11]. По данным популяционного исследования, выполненного в Сенегале, этот показатель составил 31,2% [12]. Частота выявления IgG-антител к TW, определенных методом Western blot, среди взрослых здоровых лиц колеблется от 50 до 70% в зависимости от географического региона [12–14].

Эпидемиология

БУ относится к редким заболеваниям, предполагаемая частота которого первоначально составляла 0,5–1 случай на 1 млн населения. Однако недавние популяционные исследования, выполненные в Италии и США, продемонстрировали распространенность БУ, равную 3 и 9,8 случая на 1 млн населения соответственно [15, 16]. В стационарных условиях распространенность БУ составила 4,6 случая на 1 млн госпитализаций [17]. Мужчины поражаются почти в 8 раз чаще женщин преимущественно в возрасте 40–49 лет. Наиболее часто заболевают представители белой расы — жители Центральной Европы (55%) и Северной Америки (38%). Единичные случаи болезни описаны среди испанцев, негров, индусов и представителей монголоидной расы. Преобладают жители сельской местности, чаще — фермеры. Имеются сообщения о семейных случаях БУ [13].

Патогенез

Полагают, что первичное инфицирование происходит фекально-оральным путем в раннем детстве и протекает асимптомно или в виде одной из острых форм, описанных французскими авторами (рис. 5.2) [18]. При наличии определенного иммунологического дефекта после длительного периода (иногда — несколько десятилетий) TW-персистенции развиваются локальные хронические формы или происходит генерализация процесса с классической симптоматикой БУ [12]. Наряду с генерализацией инфекции в патогенезе заболевания большую роль играют иммунологические нарушения, в частности снижение Т-клеточного соотношения СD₄/CD₈ и экспрессии CD₁₁, уменьшение продукции ИЛ-12 и γ-интерферона. Параметры гуморального иммунитета изменяются мало. Предполагаемый иммунологический дефект имеет высокую специфичность по отношению к TW, так как у больных с БУ другие инфекции развиваются не чаще, чем в популяции. Накопление и размножение TW в макрофагах индуцирует апоптоз макроорганизма, что ведет к диссеминации бактерий. Кроме того, процессу репликации способствует повышение содержания ИЛ-16, который вырабатывается макрофагами в ответ на инфекцию и подавляет лизис возбудителя в фагосомах. Выявлена прямая корреляция сывороточного содержания ИЛ-16 с активностью болезни. Блокирование указанного цитокина способствует бактериальному клиренсу [13].