А.В. Чайка, А.Б. Рябов, В.В. Черемисов, О.А. Александров
Ретроперитонеальные саркомы развиваются из различных типов клеток соединительной ткани забрюшинного пространства, нередко распространяясь на прилежащие органы и ткани. Существуют два разнополярных подхода к хирургическому лечению НЗО, в особенности при вовлечении окружающих органов и структур. Первый — это удаление опухоли в едином блоке с прилежащими органами и структурами, составляющими определенный отдел, так называемый компартмент (англ. compartment — отделение, отсек), забрюшинного пространства. Тактика компартментального удаления ретроперитонеальных опухолей основана на принципах хирургии сарком конечностей, когда вместе с опухолью удаляется компартмент в пределах мышечно-апоневротического отдела, при этом все содержимое компартмента удаляется единым блоком, иногда даже не видя опухоли. Забрюшинное пространство также делится на отдельные компартменты в пределах эмбриональных слоев, и удаление опухоли производится с прилежащими органами в пределах этого компартмена.
При удалении ретроперитонеальных сарком чаще всего единым блоком производят резекцию толстой кишки (около 30%) и нефрэктомию в 40–45% случаев, с удалением окружающей паранефральной и забрюшинной жировой клетчатки в пределах компартмента, вместе с передним листком подвздошно-поясничной фасции, являющейся задней стенкой компартмента. Такой подход оправдан в случае возможности радикального удаления опухоли; операции являются органоуносящими и, естественно, сопряжены с увеличением риска интра- и послеоперационных осложнений. Но пациент, избежавший их, имеет шанс на более длительную выживаемость, чем после менее травматичной, но и менее радикальной операции. В свете рассматриваемой темы следует обратить внимание, что компартментальный подход к хирургии ретроперитонеальных сарком подразумевает принципиальное удаление почки, независимо от того, вовлечен орган или его структуры (мочеточник, сосуды) в опухолевый процесс [cм. раздел «Принципы блокового удаления первичных забрюшинных опухолей (compartmental resection)»].
Другая тактика — циторедуктивное удаление опухоли частями, или debulking surgery, с сохранением прилежащих к опухоли органов и структур, зачастую вместе с остаточными опухолевыми фрагментами, что позволяет в дальнейшем снизить риск как осложнений непосредственно опухолевого процесса, так и послеоперационных осложнений. Массивные ретроперитонеальные саркомы, вовлекающие более одного компартмента, зачастую возможно удалить только путем фрагментирования. В таких ситуациях хирургическое вмешательство носит органосохранный (в том числе нефросохранный) характер, а радикальность немоноблочного удаления, по-видимому, может зависеть от морфологии опухоли.
В настоящее время наиболее рациональным представляется сбалансированный подход, заключающийся в одновременно моноблочном удалении опухоли, но с сохранением органов и структур, не вовлеченных непосредственно в опухолевый процесс, посредством прецизионного их выделения, в том числе с применением таких методов, как аутотрансплантация паренхиматозных органов с удалением остаточной опухолевой ткани eх vivo и последующей реплантацией органа и ангиопластикой (cм. раздел «Аутотрансплантация почки при забрюшинных опухолях»).
Нефросберегающий подход обосновывается тем, что у большинства пациентов нефрэктомия выполняется без истинной инвазии опухоли в почку. Так, P. Russo и соавт. (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, 1997) на материале 75 пациентов из 371 с ретроперитонеальными саркомами, которым была выполнена нефрэктомия при удалении ретроперитонеальной саркомы, продемонстрировали, что инвазия почечной капсулы присутствует у 15% пациентов, инвазия в почечную паренхиму — у 9%, а инвазия в почечную вену отмечалась у 3%. У большинства же пациентов (73%) прямая почечная инвазия отсутствует [1].
Нефросберегающий этап операций представляется крайне важным, поскольку развитие в последующем острого повреждения почек и/или наличие хронической болезни почек увеличивает риск смертности у онкологических пациентов от неонкологических причин после операции. Сохранение массы функционирующих нефронов позволяет увеличить ожидаемую продолжительность жизни пациентов этой категории. Кроме того, отсутствуют ограничения при выборе схем и доз адъювантной терапии.
Все вышеперечисленные факты побуждают выработать показания к нефросохранной операции. Благодаря совершенствованию хирургической техники, внедрению в практику различных современных инструментов и технологий и применению физических факторов воздействия на биологические ткани возможно также удаление опухолей с безопасной резекцией почечной паренхимы. При вовлечении в опухолевый процесс области ворот почки, чашечно-лоханочной системы, сосудистой ножки почки разработаны методики прецизионного удаления опухолевых масс с сохранением органа и его структур.
В современной научной литературе нет единого мнения относительно необходимости и целесообразности применения нефросберегающих технологий.
Ряд исследователей демонстрируют лучшие результаты хирургического лечения НЗО с удалением почки. Так, в исследовании, проведенном коллегами из Медицинского центра Самсунг, Сеул, Корея, изучили эффективность хирургического лечения больных с ретроперитонеальными саркомами (РПС), исходящими преимущественно из околопочечной клетчатки [2]: исследователи утверждают, что резекция смежных органов безопасна и улучшает локорегионарный контроль опухоли. В исследование включены 79 пациентов, 68 операция выполнялась с нефрэктомией, из них 33 проведено сочетанное удаление или резекция другого органа, помимо почки. У 11 больных удаление НЗО проведено без нефрэктомии, при этом двум больным операция была выполнена с резекцией другого органа. Показано, что при наличии инвазии опухоли в другие органы, кроме почки, безрецидивная выживаемость была статистически достоверно ниже, чем при отсутствии таковой, вне зависимости от того, выполнялась нефрэктомия или нет. Удаление забрюшинной опухоли с нефрэктомией статистически достоверно улучшало локальный контроль процесса по сравнению с группой без нефрэктомии, независимо от того, выявлялась инвазия в почку и ее структуры или нет, в тех случаях, когда не было инвазии в другие соседние органы и структуры [2]. Авторы также делают вывод, что нефрэктомия при НЗО, которые зачастую исходят из периренальной клетчатки, является положительным прогностическим фактором даже в том случае, если истинной инвазии почки нет.