Большинство забрюшинных опухолей характеризуется низкой чувствительностью к лекарственной и лучевой терапии. Поэтому хирургическое удаление опухоли на сегодняшний день является основным методом лечения данной патологии, в то время как роль адъювантной и неоадъювантной терапии остается предметом исследований.
Анатомические особенности забрюшинного пространства, в частности расположенные в нем крупные сосудистые и нервные структуры, затрудняют выполнение широкого отступа по краям резекции, в отличие, например, от сарком конечности, что приводит к частому местному рецидивированию забрюшинных опухолей даже после «макроскопически» полного удаления первичной опухоли. Вариабельность расположения опухолевых узлов, их взаимоотношения с окружающими органами и структурами обусловливают нестандартность подобных вмешательств, объем которых может варьировать от простого удаления отдельно расположенного опухолевого узла до обширных мультивисцеральных резекций с реконструкцией крупных сосудов, мочевых путей и ЖКТ. При планировании хирургического вмешательства рассматривают функциональную и онкологическую операбельность. Особенно остро стоит вопрос при операциях у больных высокого риска и с плохим онкологическим прогнозом. При каких показателях предполагаемой летальности и ожидаемой выживаемости целесообразно выполнять вмешательство? Уверены, что создаваемые модели искусственного интеллекта в медицине позволят рассчитывать эффективность выбираемого метода лечения для конкретного пациента, исходя из множества учитываемых параметров.
Важными вопросами являются оценка функционального статуса пациента, возможность предоперационной подготовки и техническая оснащенность такого вида вмешательств. Это планирование требует всестороннего многократного обсуждения пациента на дооперационном этапе с анестезиологами и реаниматологами.
Мы должны понимать, что при забрюшинных неорганных опухолях операции могут носить нерадикальный характер, который сложно точно прогнозировать. Интраоперационно приходится решать вопрос целесообразности «радикальной хирургии» любой ценой за счет повышения риска для пациента с учетом предполагаемой от этого выгоды в плане прогноза. Правильность решения этой сложной задачи зависит от опыта хирурга и клиники. В таких непростых ситуациях мы прибегаем к проведению интраоперационного консилиума.
Очень ответственным остается принятие решения в отношении паллиативных вмешательств (debulking surgery) в связи с компрессионными состояниями. Вероятность завышения показания к таким операциям очень высока.
За последние годы были опубликованы различные версии консенсусных рекомендаций по хирургическому лечению ЗНО (главным образом сарком), и все они единодушны в вопросе о том, что лечением данной патологии должны заниматься специализированные центры, так как это достоверно улучшает результаты лечения. Критериями такого центра являются выполнение не менее 10–20 операций в год, подтверждение гистологического диагноза опытным патоморфологом — экспертом по саркомам мягких тканей, обсуждение всех случаев ЗНО на мультидисциплинарном консилиуме, специализирующимся на лечении сарком мягких тканей, включая хирурга, прошедшего специальное обучение по проведению операций по поводу забрюшинных сарком, а также доступность всех видов специального лечения сарком в данном учреждении.
Вмешательства при ЗНО являются тестом на профессионализм хирургического коллектива, способного не только успешно выполнять мультиорганные резекции и грамотно выстраивать алгоритм операции, но и эффективно взаимодействовать с коллегами: диагностами, специалистами по интенсивной терапии и анестезиологами, лучевыми терапевтами и клиническим онкологами, а также с морфологами, без чего успеха в лечении пациента достичь невозможно.
Благодарность
Книга — это результат большого труда многих специалистов. Представленная в монографии хирургия забрюшинных опухолей является результатом слияния хирургических школ двух ведущих онкологических учреждений нашей страны: МНИОИ им. П.А. Герцена и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.
В 1976 г. из стен нашего института вышла монография К.В. Даниель-Бек, И.И. Шафира «Забрюшинные опухоли»; профессор Л.А. Вашакмадзе и А.Л. Виноградов в 1987 г. в журнале «Советская медицина» опубликовали статью «Хирургическая тактика при опухолях забрюшинного пространства, связанных с нижней полой веной», а в 2009 г. была защищена кандидатская диссертация В.В. Черемисовым на тему «Хирургическое лечение первичных и рецидивных опухолей забрюшинного пространства».
В свою очередь, в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина под руководством академиков РАН М.М. Давыдова и И.С. Стилиди вышло несколько диссертаций и значимых статей, посвященных этой тематике. В 2006 г. в «Вестнике Московского онкологического общества» были представлены «Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей», а в докторской диссертации М.М. Давыдова «Стратегия хирургии внеорганных сарком торакоабдоминальной локализации» (2015) был подытожен результат многолетней работы коллектива НМИЦ онкологии.
Спасибо М.П. Макуриной за прекрасные иллюстрации, а К.И. Салимзянову — за подготовку видеофрагментов, которые сделали нашу монографию более наглядной.
Хочется сказать особые слова благодарности анестезиологам и реаниматологам, патоморфологам, диагностам, специалистам по лекарственной терапии и Службы переливания крови, лучевым терапевтам, реабилитологам, среднему медицинскому персоналу и санитаркам.
Мы продолжаем учиться не только хирургии. Уверены, что расширение знаний биологии опухолей и прогностических факторов позволит улучшить результаты лечения пациентов с неорганными забрюшинными опухолями.