А.А. Феденко, М.В. Седова
Неоадъювантная химиотерапия
В настоящее время данные о неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) забрюшинных сарком ограниченны. Согласно нескольким исследованиям, НАХТ является безопасной и у некоторых пациентов вызывает рентгенографический ответ, который может повлиять на хирургическое лечение [1–4]. Пациенты, которые отвечают на химиотерапию, как правило, имеют лучший прогноз, однако остается неясным, обусловлено это влиянием химиотерапии, биологическими особенностями опухоли или самих пациентов.
В исследовании, проведенном в Онкологическом центре М.Д. Андерсона (США), проверена гипотеза о том, что радиографический ответ на НАХТ предсказывает улучшение локального контроля и выживаемости [1]. В исследование были включены 65 пациентов с саркомами мягких тканей (СМТ) II или III стадии, при этом у 23 пациентов образования локализовались в забрюшинном пространстве. Среди включенных пациентов недифференцированная плеоморфная саркома (злокачественная фиброзная гистиоцитома) была наиболее распространенным морфологическим подтипом (40%), липо- и синовиальная саркома выявлены у 9 пациентов (14%) каждая, и у 2 пациентов (3%) диагностирована лейомиосаркома. В основе НАХТ были такие препараты, как доксорубицин или ифосфамид (ADICDoxrubicin (Adriamycin) + Dacarbazine (Dimethyl Imidazole Carboxamide).: доксорубицин + дакарбазин; CyADICCyclophosphamide + Doxrubicin (Adriamycin) + Dacarbazine (Dimethyl Imidazole Carboxamide).: циклофосфамид + доксорубицин + дакарбазин; MAIDMesna + Doxorubicin + Dacarbazine.: месна + доксорубицин + ифосфамид + дакарбазин; IIfosfamide.: ифосфамид). При ретроспективном анализе данных в группе забрюшинных сарком не было зарегистрировано ни одного полного ответа, у 6 пациентов — частичный ответ (уменьшение размера опухоли на 50%), 1 — незначительный ответ (уменьшение размера опухоли на 15–49%), у 9 наблюдалась стабилизация заболевания и у 7 — прогрессирование заболевания. Из 16 пациентов с забрюшинными саркомами, у которых не было зарегистрировано рентгенологического ответа, 5 (31%) имели нерезектабельную или частично резектабельную опухоль. Напротив, у всех пациентов, которые имели какой-либо рентгенологический ответ на НАХТ, процесс был резектабельным. При этом вероятность объективного ответа не зависела от гистологического подтипа. При многофакторном анализе возраст был единственным независимым предиктором ответа. Частота местного рецидива была выше для забрюшинных опухолей [относительный риск (ОР) 7,0; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,2–22,0; p <0,001] и ниже для поверхностных сарком (ОР 0,04; 95% ДИ 0,0–0,3; p=0,0036). Рентгенологический ответ являлся благоприятным прогностическим фактором безрецидивной выживаемости (БРВ) и общей выживаемости (ОВ).
В одном из исследований Калифорнийского университета определялось влияние НАХТ на патоморфологический ответ и болезнь-специфическую выживаемость [4]. В исследование были включены пациенты с первичной забрюшинной саркомой высокой степени злокачественности, которые получили НАХТ с последующей резекцией опухоли. Лейомиосаркома (31%), липосаркома (20%) и злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (10%) были наиболее распространенными морфологическими подтипами. Пятилетняя болезнь-специфическая выживаемость для всех 55 пациентов составила 47%, 14 (25%) пациентов имели патологический некроз, более или равный 95% (респонденты); у 41 (75%) патоморфологический ответ не зарегистрирован. Пятилетняя болезнь-специфическая выживаемость для респондентов составила 83%, а для пациентов без патоморфологического ответа — 34%.
Неоадъювантная химиотерапия в зависимости от гистологического подтипа
Оптимальный режим НАХТ для забрюшинных сарком до сих пор не установлен, поэтому выбор схемы может быть основан на небольших опубликованных исследованиях [5–7]. Существуют рекомендации по выбору схемы химиотерапии в зависимости от гистологического подтипа, однако исследование, проведенное на пациентах с СМТ конечностей и туловища высокого риска, показало, что химиотерапия, подобранная в соответствии с гистологическим подтипом, не дает преимуществ по сравнению со стандартной химиотерапией (антрациклин + ифосфамид) в рамках НАХТ для локализованного процесса [8]. В данное международное открытое рандомизированное многоцентровое исследование фазы III были включены 287 пациентов, высокий риск определялся глубоким расположением опухоли, высокой степенью злокачественности и размером опухоли более 5 см [4, 8]. Пациенты с пятью различными гистологическими подтипами СМТ были случайным образом распределены на две группы в зависимости от получаемого лечения: стандартная химиотерапия (эпирубицин + ифосфамид) и химиотерапия с учетом гистологического подтипа (трабектедин для миксоидной липосаркомы высокой степени злокачественности; только высокие дозы ифосфамида для синовиальной саркомы; этопозид + ифосфамид для злокачественных опухолей оболочки периферических нервов; гемцитабин + дакарбазин при лейомиосаркоме и гемцитабин + доцетаксел при недифференцированной плеоморфной саркоме).