Е.В. Хмелевский, Н.М. Бычкова, Е.А. Денисова
Ввиду целого ряда причин, как объективного, так и субъективного характера, лечение забрюшинных сарком (ЗС) никогда не относилось к числу наиболее популярных тем среди радиотерапевтов. И действительно, ЗС отличают:
- сравнительная редкость — около 0,15% всех злокачественных новообразований;
- большое гистогенетическое разнообразие — наряду с наиболее частыми липосаркомами и лейомиосаркомами это опухоли фиброзного и фиброзно-гистиоцитарного ряда, ангиогенные опухоли, новообразования нейроэктодермальной природы и т.д.;
- чрезвычайно высокая неоднородность по критерию «злокачественность»;
- значительные размеры (в среднем около 15 см в наибольшем измерении), с нередким распространением на соседние органы и структуры: кишечник, почки, печень, крупные сосуды.
Все перечисленное наряду с многообразием вариантов хирургического лечения и его исходов заметно осложняет выработку стандартных радиотерапевтических подходов, требуя максимальной индивидуализации лечебных программ и, соответственно, немалого опыта.
Наконец, бытующее представление о сравнительной радиорезистентности сарком, накладывающееся на необходимость облучения значительных объемов тканей, в лучшем случае лишь граничащих со здоровыми органами и структурами, заставляет скептически относиться к целесообразности лучевой терапии (ЛТ) при ЗС в целом. Эти же причины предельно осложняют как планирование, так и реализацию рандомизированных клинических исследований, призванных уточнить значение лучевой терапии при ЗС.
И тем не менее накопленный к настоящему времени мировой опыт свидетельствует в пользу заметной роли ЛТ при ЗС, и в первую очередь при лечении резектабельных опухолей.
Как уже отмечалось, одной из особенностей ЗС является их гистогенетическое разнообразие, при том что подавляющее большинство этих опухолей имеет мезенхимальную природу. Наиболее частый гистологический вариант — липосаркома, диагностируемая в 40–50% случаев, делится, в свою очередь, на три подтипа — высокодифференцированный и два дедифференцированных: G-1/2 и G-3 (встречаются в соотношении 2:2:1). Если биологическими особенностями липосаркомы являются быстрое локальное прогрессирование (до 20% за первые 2 года и до 40% за 5 лет) и сравнительно низкая частота отдаленных метастазов (около 10% за 5 лет), то вторая по частоте в этой локализации — лейомиосаркома, выявляемая у четверти пациентов, напротив, заметно чаще проявляет себя диссеминацией, нежели локальным прогрессированием [2, 4, 31]. Наряду с любыми недифференцированными опухолями (high-gr.) наихудшим прогнозом отличаются неклассифицируемые саркомы, составляющие 10–15% данной популяции [4, 13]. Значительная исходная локальная распространенность опухолевого процесса остается важнейшей отличительной чертой ЗС. Анализ базы данных SEER (The Surveillance Epidemiology and End Results Program, Программа эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов Национального института рака) (охватывающей 26% населения США) свидетельствует, что средний размер первично диагностированных в период 2002–2012 гг. опухолей составил 15 см, а распространение на соседние структуры и ткани было обнаружено почти в 40% случаев, тогда как поражение регионарных лимфатических узлов в 10 раз реже — лишь у 4,6% больных, отдаленные метастазы — у 14,6% [4]. С учетом того что резекции в пределах R0 удается добиться лишь у половины из оперированных [32–34], высокая частота локальных рецидивов, достигающая 60% случаев, и высокая смертность в результате собственно локорегионарного прогрессирования [32, 35, 36] выглядят абсолютно закономерно. Это же определяет и важность поиска более надежных способов именно локального контроля заболевания, а попытки использования современных вариантов ЛТ при ЗС позволяет считать более чем оправданными.
О сравнительных клинико-радиобиологических особенностях мягкотканных сарком различного гистогенеза известно очень немного. Это связано и с трудностями систематизации редких наблюдений, и с большим разнообразием клинических ситуаций. Так, R. Haas и соавт. (2019), обсуждая перспективы предоперационной лучевой терапии (ПрЛТ) при мягкотканных саркомах, рассматривают гистологический подтип как потенциальный, но не уточненный предиктор радиочувствительности [1]. W. Rhomberg выделяет липо-, фибро-, лейомио- и хондросаркомы лишь как «более радиочувствительные», а злокачественные фиброзные гистиоцитомы, синовиальные, нейрогенные и другие редкие типы сарком — как «менее радиочувствительные» [19]. Оценки α/β-соотношения для мягкотканных сарком в целом также весьма противоречивы и колеблются в пределах 0,4–9, а для большинства отдельных гистологических подтипов просто отсутствуют [1, 9, 20, 21].
В связи с уже отмечавшейся сложностью проведения полноценных рандомизированных клинических испытаний к настоящему моменту не существует доказательств эффективности того или иного варианта ЛТ при забрюшинных саркомах уровня IA. Тем не менее опубликованы результаты ряда когортных исследований, выполненных с использованием метода подбора пар (в том числе в варианте PSM — Propensity Score Matching), который по мощности может соответствовать крупным рандомизированным исследованиям и порой обозначается как «псевдорандомизация». В одно из таких исследований, проведенных на основе Национальной клинической онкологической базы данных США (National cancer database, NCDB), включено 9068 пациентов ЗС, из которых 563 получили предоперационную, а 2215 — послеоперационную лучевую терапию [5]. Сравнив каждую из этих групп с отдельно сформированными группами только хирургического лечения, авторы установили, что и ПрЛТ, и послеоперационная ЛТ достоверно повысили и медиану выживаемости, и общую 5-летнюю выживаемость (ОВ). Так, медиана выживаемости для ПрЛТ и только операции составили соответственно 110 и 66 мес, а 5-летняя ОВ — 62 и 54%. Медиана выживаемости при послеоперационной ЛТ и только операции — 89 и 64 мес, а 5-летняя ОВ — 60 и 52% соответственно (во всех случаях отличия были статистически высоко значимыми: p <0,0001). Преимущества ЛТ не проявились лишь при лейомиосаркоме низкой степени злокачественности (Gr-1) и подтвержденном радикальном статусе резекции (R0) [5].