2.1. Болезни пищевода
Функциональные расстройства пищевода
Функциональные заболевания органов пищеварения — группа расстройств, характеризующаяся нарушением взаимодействия между центральным (головной мозг) и периферическим звеном нервной системы, обеспечивающей деятельность органов ЖКТ. Эти расстройства развиваются вследствие повышения проницаемости слизистой оболочки для бактерий и токсинов, нарушений моторной функции ЖКТ на разных уровнях и висцеральной гиперчувствительности. В качестве причин функциональных гастроинтестинальных расстройств помимо висцеральной гиперчувствительности и нарушений моторики рассматриваются психологические факторы.
Наиболее полная классификация функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта представлена в «Римских критериях IV», 2016 г. К функциональным расстройствам пищевода относятся:
A. Расстройства функции пищевода.
A1. Функциональная загрудинная боль пищеводного происхождения.
A2. Функциональная изжога.
A3. Гиперсенситивный пищевод.
A4. Ком в пищеводе (Globus).
A5. Функциональная дисфагия.
Диагностика
В настоящее время основополагающим документом международного уровня по диагностике и лечению функциональных заболеваний органов пищеварения (ФЗОП) являются «Римские критерии IV пересмотра (Rome IV)», положения которых учтены в критериях, принятых российскими медицинскими сообществами.
При установлении диагноза «функциональное расстройство пищевода» учитывают общие признаки функциональных заболеваний:
- наличие основных симптомов не реже 3 дней в мес в течение последних 3 мес на протяжении последних 6 мес;
- отсутствие органической патологии и видимого морфологического субстрата;
- множественные жалобы при общем хорошем состоянии и благоприятном длительном течении заболевания без значимого прогрессирования;
- существенное нарушение качества жизни пациента.
Как и при других функциональных заболеваниях ЖКТ, диагноз «функциональное расстройство пищевода» является диагнозом исключения после проведения комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. В диагностике функционального расстройства пищевода ведущим и инструментальными исследованиями являются проведение эзофагогастродуоденоскопии (с гистологическим исследованием слизистой пищевода), суточная рН-импедансметрия, манометрия высокой степени разрешения с установкой датчика в проксимальном отделе нижнего пищеводного сфинктера для исключения моторных нарушений.
Лечение
Общие рекомендации
Имеются ограниченные данные, свидетельствующие о том, что улучшение качества сна может уменьшать клинические проявления ФЗОП, в то время как стрессогенные явления, такие как громкий шум и депривация сна, усиливают негативное восприятие пациентами пищеводных симптомов. Кроме того, после приема определенных продуктов возможно развитие изжоги. Рекомендовано ведение пищевого дневника с последующим исключением провоцирующих факторов.
Нейромодуляторы
В качестве терапии первой линии лечения ФЗОП рассматривают нейромодуляторы:
- трициклические антидепрессанты: амитриптилин, кломипрамин, имипрамин;
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: сертралин, пароксетин, флуоксетин.
Трициклические антидепрессанты применяют в малых дозах (менее 100 мг суточно), могут рассматриваться для назначения больным с функциональным расстройством пищевода. Прием малых дозировок в большей степени приводит к реализации соматотропных, а не антидепресивных эффектов (в том числе редукция проявлений ФЗОП) и неспецифическому седативному действию. При этом следует учитывать возможные побочные эффекты.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут рассматриваться в качестве эффективного способа коррекции сопутствующих психопатологических симптомов (депрессия, тревога) и способствуют улучшению качества жизни пациентов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина применяются в дозах, аналогичных психиатрическим. При использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в гастроэнтерологической практике следует учитывать, что они также не лишены побочных эффектов со стороны органов ЖКТ.
Мукопротекторы
Ребамипид — внутрь по 1 таблетке (100 мг) 3 раза в сутки, запивая небольшим количеством жидкости. Курс лечения составляет 2–4 нед, в случае необходимости может быть продлен до 8 нед.
Метилметионинсульфония хлорид (витамин U, гастрарекс) — внутрь во время еды. Взрослым — по 1 капсуле (300 мг) в день. Продолжительность приема — 1 мес. При необходимости прием можно повторить через месяц.
Ингибиторы протонной помпы
ИПП назначаются только при наличии патологического рефлюкса по данным рН-импедансометрии. Терапия ИПП продолжается для контроля симптомов гастроэзофагального рефлюкса (ГЭР). В отсутствие доказательств патологического ГЭР терапию ИПП следует прекратить. Назначают стандартные дозировки ИПП.
Комбинация ребамипида с ИПП в качестве поддерживающей профилактической терапии рецидивов функциональной изжоги статистически значимо эффективней монотерапии ИПП, что целесообразно использовать в клинической практике.
Мелатонин
Оказывает модулирующий эффект на функции ЖКТ, может быть использован для улучшения качества больных в основном с функциональной изжогой. Мелатонин — внутрь по 1–2 таблетки (3–6 мг) 1 раз в сутки за 30–40 мин до сна.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это кислотозависимое хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, к повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных цилиндроклеточной метаплазии. Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, то есть ГЭРБ — заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов ЖКТ.