Составлено на основе NIH COVID-19 Treatment Guidelines
Инфекция COVID-19 приводит к развитию протромботического статуса с увеличением уровней фибрина, продуктов деградации фибрина и D-димера [19, 20]. По некоторым данным, повышение этих маркеров ассоциировано с неблагоприятным исходом заболевания [21, 22]. В различных исследованиях выявлена разная распространенность ВТЭО у пациентов с COVID-19. Так, в метаанализе у госпитализированных пациентов с новой коронавирусной инфекцией, получавших лечение антикоагулянтами, общая частота ВТЭО составила 14,1%. При проведении УЗИ-скрининга частота ВТЭО оказывалась выше и составляла 40,3% от общего числа госпитализированных [23]. 3
Таблица 20. Основные принципы антитромботической терапии у пациентов с COVID-19 [18]
| Плановая антикоагулянтная и антиагрегантная терапия у пациентов с COVID-19 |
- После установки диагноза COVID-19 пациентам, планово получающим антикоагулянты или антиагреганты, следует продолжить проводимую терапию (АIII)
|
| Скрининг ВТЭО у пациентов с COVID-19 |
- В настоящее время проведение рутинного УЗИ-скрининга ВТЭО при положительном тесте на COVID-19 не рекомендуется вне зависимости от уровня коагуляционных биомаркеров. У госпитализированных пациентов с внезапным угнетением функций дыхательной, сердечно-сосудистой или нервной систем рекомендуется проведение скрининга ВТЭО (AIII)
|
| Антикоагулянтная терапия тромбозов у пациентов с COVID-19 |
- У пациентов с COVID-19 и развившимся тромбозом или высокой вероятностью развития тромбоза в отсутствие возможности его визуализации рекомендовано начать терапию антикоагулянтами в лечебных дозах (AIII)
|
| Антитромботическая терапия у амбулаторных пациентов с COVID-19 без признаков ВТЭО |
- Рутинное применение антиагрегантов и антикоагулянтов не рекомендуется (AIIa)
|
| Антитромботическая терапия у госпитализированных пациентов с COVID-19 без признаков ВТЭО (не включая беременных женщин) |
- Не рекомендуется использование АСК (AI).
- У госпитализированных пациентов с COVID-19 предпочтительнее использование НМГ или нефракционированного гепарина, чем оральных антикоагулянтов (AIII).
- НМГ предпочтительнее нефракционированного гепарина.
- У пациентов, находящихся на низкопоточной оксигенотерапии, но без необходимости пребывания в отделении интенсивной терапии, при повышенном уровне D-димера рекомендуются лечебные дозы гепаринов при отсутствии повышенного риска кровотечений: тромбоциты <50×109/л; гемоглобин <8 г/л; потребность в двойной антиагрегантной терапии; кровотечение в предшествующие 30 дней, потребовавшее экстренной госпитализации; коагулопатия в анамнезе; наследственные дефекты системы гемостаза (CIIa). Пациентам без ВТЭО, которым была начата терапия гепаринами в лечебных дозах, лечение следует продолжить до 14 дней или до выписки из стационара (что наступит быстрее). Пациентам без ВТЭО, которым не требуется назначение лечебной дозы гепаринов, необходимо назначить профилактическую дозу (AIIb). Применение ПОАК в лечебных дозах для профилактики ВТЭО не рекомендуется (AIIa).
|
- У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, включая получающих высокопоточную оксигенотерапию, для профилактики ВТЭО показано назначение профилактических доз гепаринов (AI). Не рекомендуется применение промежуточных и лечебных доз гепаринов (ВI).
|
- Беременным женщинам, у которых диагностирован COVID-19, рекомендуется продолжить плановую терапию антиагрегантами или антикоагулянтами (AIII). При госпитализации беременных с COVID-19 рекомендуется назначение гепаринов в профилактических дозах (BIII). Рутинное назначение антикоагулянтов беременным после выписки из стационара не рекомендуется
|
| Антитромботическая терапия у амбулаторных пациентов с COVID-19 без признаков ВТЭО |
- Рутинное назначение антикоагулянтов после выписки из стационара пациентов, перенесших COVID-19, не рекомендуется, за исключением тех, кто имеет высокий риск ВТЭО и низкий риск кровотечений (ВI).
- Пациентам, выписанным из стационара и имеющим высокий риск ВТЭО, после выписки рекомендуется продленная тромбопрофилактика ривароксабаном 10 мг 1 раз в сутки на протяжении 31–39 дней.
- Критерии для назначения продленной тромбопрофилактики с помощью ПОАК (табл. 21):
- 4 и более баллов по модифицированной шкале IMPROVE [24];
- 2 и более баллов по модифицированной шкале IMPROVE в сочетании с повышенным в 2 и более раза уровнем D-димера [25]
|
Примечание: классы рекомендаций — А (сильная), В (умеренная) и С (слабая); уровень доказанности — I (1 и более рандомизированных исследований без серьезных ограничений), IIа (другие рандомизированные исследования и анализы в подгруппах), IIb (нерандомизированные и когортные наблюдательные исследования) и III (экспертное мнение).
Таблица 21. Модифицированная шкала IMPROVE для оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений [26]
| Фактор риска | Число баллов |
| ВТЭО в анамнезе | 3 |
| Тромбофилии | 2 |
| Паралич или парез конечностей | 2 |
| Онкология в анамнезе | 2 |
| Пребывание в ОРИТ | 1 |
| Полная иммобилизация в течение 1 и более дней | 1 |
| Возраст 60 лет и более | 1 |