Герметизация тоннельного разреза

После внедрения в практику хирургии катаракты роговичных «самогерметизирующихся» микроразрезов по методике Г. Файна в 1992 г. метод герметизации разреза швами уходит в прошлое. Адекватное герметизирование разреза необходимо для предотвращения развития эндофтальмита в послеоперационном периоде и обеспечения предсказуемости рефракционного результата операции. Факторы, обеспечивающие устойчивость герметичности разреза, включают архитектонику и достаточную гидратацию РР. Достижение идеальной архитектоники разреза практически невозможно как при использовании стандартных одноразовых металлических ножей, так и при формировании разреза ФЛ. Термический эффект от ультразвуковой энергии приводит к изменениям в структуре ткани стенок разреза. Имплантация ИОЛ с использованием технологии wound-assisted, когда край инжектора состыковывается с наружными краями разреза, а стенки тоннельного разреза являются «продолжением» картриджа для имплантации ИОЛ (Osher R.H., 2007), представляет собой травматический момент для архитектоники разреза, во время которого происходит растяжение стенок разреза. Поэтому большое значение в обеспечении герметичности РР приобретает гидратация стромы роговицы (рис. 74).

Рис. 74. Гидратация стромы роговичного разреза

Особенно важным является эффект гидратации в первые сутки после операции, когда могут возникать колебания внутриглазного давления, связанные с временным нарушением функции цилиарного тела и уменьшением выработки водянистой влаги. Исследования структуры РР с применением ОКТ показали, что отек стромы роговицы, вызванный гидратацией разреза, сохраняется в течение 24 ч и обеспечивает герметичность разреза, несмотря на колебания внутриглазного давления (рис. 75).

Рис. 75. Оптическая когерентная томография тоннельного разреза роговицы: а — толщина разреза роговицы; б — зазор эндотелия; в — отслойка десцеметовой мембраны

По данным литературы (Taban M., Behrens A. et al., 2005), за последнее десятилетие увеличилась частота послеоперационных эндофтальмитов у пациентов, перенесших экстракцию катаракты, что вызвало дискуссию об эффективности традиционной техники гидратации в края разреза, предложенной Г. Файном, в отношении герметичности разрезов. Стоит отметить, что использование традиционной техники гидратации при выполнении факоэмульсификации через РР пациентам, ранее перенесшим РК, является фактором риска разрыва радиальных рубцов. В случае выполнения РР между двумя ближайшими насечками инъекция физиологического раствора в направлении боковых стенок разреза трудновыполнима и небезопасна, так как может привести к разрыву радиальных рубцов.

Предложен способ гидратации стромы роговицы, состоящий в использовании для гидратации РР канюли особой конструкции, позволяющей выполнять гидратацию в направлении верхней и нижней стенок тоннельного разреза. Данная техника гидратации названа «вверх и вниз».

Существуют исследования, где сравнивается герметизация раны с помощью интрастромальной гидратации и воздушной тампонады. Оказалось, что интрастромальная гидратация более безопасна, чем воздушная тампонада, с точки зрения сохранения плотности и функции эндотелиальных клеток.

Если применение гидратации стромы ограниченно, хирурги могут прибегать к альтернативным методам для снижения риска эндофтальмита. Для лучшей герметизации раны роговицы часто используются швы, особенно если есть сомнения в ее целостности. Наложение швов на роговицу может привести к астигматизму, ощущению инородного тела, воспалению, некрозу тканей и потребовать удаления.

Вместо швов и гидратации стромы появились новые методы и технологии, включая клеи, бинты и использование ФЛ. Цианоакрилатный клей, который обычно используется для лечения таких состояний, как перфорация роговицы, также может применяться для закрытия ран от катаракты, выдерживая значительное увеличение ВГД. Однако это может вызвать воспаление, усиление инфекции и чувство инородного тела, так как он токсичен. Фибриновый клей для тканей более гибкий, нетоксичный и биоразлагаемый, и было доказано, что он обеспечивает лучшую герметизацию, чем шовные материалы. Однако он имеет потенциал передачи прионов и вирусов от донора к реципиенту (рис. 76).

Рис. 76. Кисточка-аппликатор жидкой адгезивной повязки для глаз доставляет и распределяет вязкий неполимеризованный гидрогелевый клей (Nallasamy N., Grove K.E., Legault G.L. et al. Hydrogel ocular sealant for clear corneal incisions in cataract surgery // JCRS. 2017. Vol. 43. Iss. 8. P. 1010–1014)

Исследования показали, что продукты, основанные на полиэтиленгликоле, способны выдерживать высокое ВГД при использовании на кадаверных глазах. Харви и его коллеги обнаружили, что жидкий адгезивный гель для глаз эффективнее закрывает рану, чем только гидратация стромы, снижает астигматизм по сравнению с зашитыми ранами и меньше вызывает ощущение инородного тела, чем гидратация стромы или швы. Они пришли к выводу, что гидратация стромы была бы излишней, если бы использовался глазной гель (рис. 77).

Рис. 77. Фотография глаза с помощью щелевой лампы через 1 день после операции показывает окрашивание края раны роговицы флуоресцеином (а). Фотография глаза с глазной повязкой, сделанная при помощи щелевой лампы через 1 день после операции, показывает окрашивание флуоресцеином слегка приподнятого налета на глазной поверхности, но отсутствие заметного края раны (б) (Nallasamy N., Grove K.E., Legault G.L. et al. Hydrogel ocular sealant for clear corneal incisions in cataract surgery // JCRS. 2017. Vol. 43. Iss. 8. P. 1010–1014)

Фемтосекундная лазерная хирургия катаракты представляет собой перспективную технологию в создании герметичных разрезов роговицы благодаря своей способности формировать стабильные и повторяемые разрезы. Современные лазеры способны приводить к меньшему расширению эпителиальной раны, отслоению десцеметовой мембраны в месте разреза, смещению эндотелия и изменчивости астигматизма по сравнению с ручными разрезами. Вопрос о том, приводит ли этот метод к лучшему уплотнению раны и снижению послеоперационного эндофтальмита, еще предстоит исследовать.