Эволюция роговичного разреза от первого прокола до фемтолазерного разреза

Археологом Огюстом Мариетом в 1860 г. в саккарском некрополе обнаружена статуя, которая изображает мужчину с белым пятном на левом глазу, она является самым старым документированным случаем катаракты. Статуя, являющаяся символом целой эпохи, покрыта трещинами, словно время оставляет свой отпечаток в виде разрезов. Это открытие, которое сейчас можно увидеть в Египетском музее в Каире, во многом символизирует значительные шаги в понимании и лечении катаракты (рис. 3).

Рис. 3. Лицо статуи Каапера с катарактой на левом глазу [Vandersleyen, Claude I. La Date du Cheikh el-Beled // Journal of Egyptian Archaeology. 1983. Vol. 69. Р. 61–65 (Photo: Djehouty via Wikimedia Commons, CC BY 4.0)]

На сегодняшний день в мире проводится около 25 млн операций по удалению катаракты. Самая старая известная операция по лечению катаракты, называемая реклинацией хрусталика, или коучингом, была разработана в Индии в VI в. до н.э. Данная операция, которая представляет собой умышленное перемещение хрусталика в стекловидное тело, выполнялась в течение многих веков.

Анализируя изображение (рис. 4), мы видим, что пациент смотрит в сторону, а хирург направляет инструмент под углом и прокол для реклинации осуществляет транссклерально. В то время не было местной анестезии, поэтому для неподвижности пациента был необходим ассистент, который фиксировал голову.

Рис. 4. «Коучинг при катаракте» — картина, иллюстрирующая работу индийских врачей, выполняющих эту технику [Sorsby A., Sorsby M. (1933). A brief history of ophthalmology. Encyclopedia: Bale and Danielsson (L0021165 Couching for cataract. CC BY 4.0)]

В ту эпоху хирурги, владеющие техникой реклинации, ценились на вес золота. Во многом специалисты того времени постепенно совершенствовали технику коучинга катаракты, изобретая новые инструменты, делая выводы из совершенных ошибок и модернизируя разрез.

Изображения на стенах египетских гробниц свидетельствуют о том, что египтяне были знакомы с этой операцией. Рядом с хорошо сохранившейся 4000-летней мумией хранятся инструменты, некоторые из них похожи на инструменты, использовавшиеся для реклинации хрусталика в Индии. Эти инструменты указывают на то, что это ими выполнялись не столько разрезы, сколько проколы, возможно, не самым острым инструментом, который формировал большой и негерметичный раневой канал. Для реклинации хрусталика инструментом совершаются ротационные движения с целью разорвать циннову связку и спустить хрусталик на глазное дно. Сегодня эти инструменты можно увидеть в Музее офтальмологии в Лондоне.

Можно только предполагать и строить догадки, каким был бы профиль этого разреза или прокола. В голове всплывают образы овальных, с рваными краями ран, которые обильно кровоточат. Во многом неаккуратные края таких отверстий были различной длины и ширины, о конфигурациях разреза тогда и речи не было, не говоря о герметичности. Для того чтобы уточнить это, понадобилась бы целая серия экспериментов с различными подлинными инструментами того времени. Но данные инструменты сейчас представляют большую ценность не только для истории офтальмологии, но и для всемирной истории (рис. 5).

Рис. 5. Древний египетский инструмент для реклинации хрус­талика

И по сей день в некоторых отдаленных от цивилизации уголках продолжают выполнять реклинации хрусталика, используя уже более совершенные, более острые и тонкие инструменты, оставляя менее травматичные разрезы, которые проникают в глаз через склеру, и после разрыва цинновой связки мутный хрусталик перемещают в стекловидное тело, восстанавливая ограниченное несфокусированное зрение.

В Музее истории медицины в Гентском университете в Бельгии можно увидеть хорошо изготовленные иглы для реклинации хрусталика, которые датируются римско-галльским периодом — первым столетием прошлого тысячелетия. Глядя на инструменты, стоит отметить, что они напоминают волшебные палочки, которые хирурги использовали для того, чтобы дать человеку возможность видеть свет и красоту мира.

Анализируя эти инструменты, можно заметить, что они были длиннее предыдущих, а игла у некоторых превышала 35 мм — размер самого большого глаза. Вероятно, хирурги того времени, применяя такие иглы, думали о проколах вдоль по касательной. На переходе иглы в ручку стоял ограничитель, который, по-видимому, служил для защиты сетчатки глаза от повреждений. Ограничитель на инструментах создавал первые определенные стандарты длины, ширины прокола. В наше время это эволюционировало в индикаторные линии на современных ножах и кератомах, которые используют хирурги для определения длины разреза роговицы. Все инструменты того времени использовались монахами средневековой Европы. Несколько столетий реклинация хрусталика была единственным хирургическим методом лечения катаракты (рис. 6).

Рис. 6. Галло-римские иглы для реклинации хрусталика

Важно помнить, что в те времена не было ни анестезии, ни электрического освещения, поэтому реклинация выполнялась днем, пациент сидел в неудобном положении, лицом к свету. Хирург находился на более возвышенной позиции, а помощник стоял позади пациента, удерживая и фиксируя его голову.

История хранит имя английского врача Джона Тейлора, странствующего хирурга, специализировавшегося на реклинации хрусталика (рис. 7). В 1750 г. он остановился в Лейпциге и провел операцию на обоих глазах Иоганну Себастьяну Баху. Инструменты того времени оставляли травматичный, большой, негерметичный раневой канал, по своей сути — это открытые ворота для входа различного рода инфекций. Ввиду отсутствия соблюдения правил асептики и антисептики бактерии обильно и просто попадали в ткани глаза, вызывая сначала локальную воспалительную реакцию, а потом уже и генерализацию процесса. Результат хирургии Джона Тейлора Шевалье настолько был катастрофическим, что Иоганн Себастьян Бах умер несколько месяцев спустя из-за неблагоприятных последствий очень неудачной операции по удалению катаракты.