Основная цель диспансерного наблюдения пациентов с РРИ — предупреждение последующих эпизодов респираторных инфекций. Основу профилактики составляет формирование собственного адекватного иммунного ответа, что достигается оптимальной организацией режима дня в соответствии с возрастом ребенка, созданием благоприятного психологического климата и «оздоровлением» окружающей среды, закаливанием, а также рациональным питанием [1].
Коррекция режима дня должна включать ограничение занятий и игр, приводящих к переутомлению и/или перевозбуждению ребенка; уменьшение стрессовых ситуаций; нормализацию сна. Питание должно быть разнообразным и содержать адекватное количество витаминов и микроэлементов с учетом возрастной суточной потребности в белках, жирах и углеводах. Ежедневный рацион должен включать свежие овощи, фрукты, соки. Оптимизация окружающей среды предусматривает в первую очередь исключение пассивного курения, снижение контактов с источниками инфекции в семье и детских дошкольных учреждениях, удлинение времени пребывания на свежем воздухе. Закаливание — один из важных методов профилактики ОРИ. В основе закаливания лежит тренировка вазомоторных механизмов адекватной реакции на холодовые воздействия. Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание сопровождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и повышением иммунологической реактивности организма [2, 3].
Медицинская реабилитация включает следующий комплекс мероприятий:
- санация хронических очагов инфекции;
- ликвидация недостаточности микроэлементов (железо, йод, селен, цинк и др.);
- ликвидация недостаточности витаминов (А, D, E, C и др.);
- физиотерапевтические методы (массаж, спелеотерапия и др.);
- иммуномодуляция [4, 5].
Патогенез РРИ в значительной степени основан на несостоятельности звеньев иммунной системы; наиболее часто у ЧБД отмечаются следующие нарушения:
- сниженный уровень секреторного IgА или его селективный дефицит: снижение уровня sIgА <0,05 г/л у детей старше 4 лет (у детей младшего возраста может отмечаться транзиторная иммунологическая недостаточность, обусловленная поздним стартом созревания иммунной системы). Наиболее характерными для селективного дефицита sIgА являются бактериальные фарингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, отиты и синуситы;
- общая вариабельная иммунная недостаточность — дефект синтеза антител, связанный с нарушением Т-клеточной регуляции. Диагностика основывается на значительном снижении трех, реже — двух основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) при нормальном или несколько сниженном числе В-клеток, а также нарушении специфического ответа и генетических исследованиях;
- агаммаглобулинемия — нарушение созревания В-лимфоцитов. Отмечается снижение сывороточного IgG <200 мг/л при отсутствии IgA, IgM и циркулирующих В-лимфоцитов. К основным клиническим проявлениям относятся повторные бактериальные ОРИ, но могут быть и заболевания пищеварительного тракта, реже — кожи;
- селективный дефицит субклассов IgG — значительное снижение концентрации сывороточных IgG при нормальном или высоком содержании IgМ. Клинически гиперIgM-синдром характеризуется повторными, иногда тяжело протекающими ОРИ (синуситами, бронхитами и пневмониями) бактериальной этиологии и вызванными в том числе Pneumocyctis carinii. Часто отмечается гипертрофия лимфоузлов, нёбных и глоточной миндалин. Дефицит подкласса IgG2 и/или изотипов Ig проявляется развитием на фоне частых ОРИ преимущественно бактериальной природы рецидивирующих пневмоний и рецидивирующих синуситов [6, 7].
Многочисленные исследования подтверждают эффекты иммунотропных препаратов, которые могут назначаться как в острый период заболевания вместе с этиотропной терапией, так и после ее окончания. Единой общепринятой классификации иммунотропных препаратов на сегодняшний день не создано, однако большинство авторов выделяют следующие группы:
- препараты бактериального происхождения;
- препараты растительного происхождения;
- продукты пчеловодства;
- гормоны, цитокины и медиаторы;
- производные полиэтиленпиперазина;
- препараты, содержащие нуклеиновые кислоты или их производные;
- сульфонопиримидиновые производные;
- производные имидазола;
- инозин пранобекс;
- производные аминофталгидразида;
- иммуноглобулины;
- моноклональные антитела;
- иммунодепрессанты [8].
Направленность и выраженность клинического эффекта иммуномодуляторов зависит от исходного состояния иммунной системы и преимущественного ее дефекта у пациента. Препараты, назначаемые детям, должны отвечать следующим требованиям:
- иметь высокую клиническую эффективность, которая доказана клиническими исследованиями с позиций доказательной медицины (двойной слепой контроль с назначением плацебо пациентам контрольной группы);
- не изменять нормальных показателей иммунитета;
- обладать избирательностью действия на дефект иммунитета;
- быть безопасным;
- повышать качество жизни пациента;
- выпускаться в формах, соответствующих лекарственным формам и дозам [5].
Наиболее часто используемые иммунотерапевтические препараты, разрешенные для применения в педиатрии, представлены в табл. 9.1 [9].
Таблица 9.1. Иммунотерапевтические препараты, разрешенные для применения в амбулаторной педиатрической практике
| Группа
иммуномодуляторов | Наиболее известные средства |
| Интерфероны | Рекомбинантные препараты: интерферон альфа-2b (Виферон♠, Гриппферон♠), иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgA + IgM] + интерферон альфа-2b (Кипферон♠) |
| Индукторы эндогенного интерферона | Умифеновир, кагоцел, меглюмина акридонацетат (Циклоферон♠), тилорон |
| Антитела к γ-интер-ферону человека | Анаферон♠, Эргоферон♠ (таблетки гомеопатические) |
| Препараты бактериального происхождения | Лизаты микроорганизмов системного [лизаты бактерий (Бронхо-мунал♠), Бронхо-ваксом♠, Рибомунил♠, антигены условно-патогенных микроорганизмов [Staphylococcus aureus + Klebsiella pneumoniae + Proteus vulgaris + Escherichia coli F-147] (Иммуновак-ВП-4♠)], местного действия [лизатов бактерий смесь [Streptococcus pneumoniae, type I + Streptococcus pneumoniae, type II + Streptococcus pneumoniae, type III + Streptococcus pneumoniae, type V + Streptococcus pneumoniae, type VIII + Streptococcus pneumoniae, type XII + Haemophilus influenzae, type B + Klebsiella pneumoniae ss pneumoniae + Staphylococcus aureus ss aureus + Acinetobacter calcoaceticus + Moraxella catarrhalis + Neisseria subflava + Neisseria perflava + Streptococcus pyogenes group A + Streptococcus dysgalactiae group C + Enterococcus faecium + Enterococcus faecalis + Streptococcus group G] (ИРС® 19♠), лизатов бактерий смесь [L. johnsonii + L. helveticus + L. delbrueckii ss lactis + L. fermentum + S. pyogenes groupe A + E. Faecium + E. Faecalis + S. gordonii + S. aureus + K. pneumoniae ss pneumoniae + C. Pseudodiphtheriticum + F. nucleatum ss fusiforme + C. albicans] (Имудон♠)], комплексного системного и местного действия лизаты бактерий [Haemophilus influenzae B + Klebsiella ozaenae + Klebsiella pneumoniae + Neisseria catarrhalis + Staphylococcus aureus + Streptococcus pneumoniae + Streptococcus pyogenes + Streptococcus viridans] (Исмиген♠). |
| | Исмиген действует на системный и местный иммунный ответ — Инструкция по медицинскому применению препарата Исмиген [РУ ЛП-№(003909)-(РГ-RU)].
&hide_Cookie=yes)
— Арутюнов А.Г., Драгунов Д.О., Соколова А.В. Место бактериальных лизатов в терапии рецидивирующих бактериальных инфекций // РМЖ. 2014. Т. 22. №. 31. С. 2176–2180 (общий механизм).
— Заплатников А.Л., Гирина А.А., Свинцицкая В.И. и др. Бактериальные лизаты: традиционные представления и новая парадигма // РМЖ. Мать и дитя. 2021. Т. 4, № 3. С. 284–291. doi: 10.32364/2618-8430-2021-4-3-284-291 (подробно – про местный иммунитет).
— Tricarico D., Varricchio A., D'Ambrosio S., Ascione E., Motta G. Prevention of recurrent upper respiratory tract infections in a community of cloistered nuns using a new immunostimulating bacterial lysate // A randomized, double-blind clinical trial. Arzneimittelforschung. 2004. Vol. 54. N.1. P. 57–63. doi: 10.1055/s-0031-1296937. PMID: 14979610 (подробно – про системный иммунитет).. Синтетические аналоги бактериальных антигенов [глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид♠)] |
| Синтетические
препараты | Азоксимера бромид (Полиоксидоний♠), пидотимод (Имунорикс♠), дезоксирибонуклеат натрия (Деринат♠), инозин пранобекс |
| Препараты клеток и органов системы иммунитета | Препараты тимуса природного [тимуса экстракт (Тактивин♠), тимуса экстракт (Тималин♠)] и синтетического происхождения [альфа-глутамил-триптофан (Тимоген♠)] |
| Фитоиммуномодуляторы | Элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, боярышник левзея, календула, фиалка трехцветная [эхинацеи пурпурной травы сок (Иммунал♠), иммуно-тон℘, септилин плюс♠)] |
| Пробиотические препараты | Монокомпонентные, поликомпонентные (симбиотики), мультипробиотики, метаболические (содержат в своем составе короткоцепочечные жирные кислоты), комбинация пробиотиков и пребиотики (синбиотики) |