Характер взаимодействия микроорганизмов и защитных систем организма ребенка во многом определяет характер течения, прогноз развития и исход инфекционных заболеваний. Большинство часто болеющих детей имеют нормальный иммунитет, однако важно своевременно распознать у ребенка иммунную дисфункцию, чтобы обеспечить адекватное обследование и лечение. Иммунодефицитные состояния — это количественные и/или функциональные нарушения основных элементов иммунной системы, ведущие к снижению защиты организма от антигенов [1, 2].
Иммунодефицитные состояния подразделяются на первичные и вторичные. Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) или врожденные ошибки иммунитета — достаточно редкие (орфанные) заболевания, обусловленные генетическими дефектами одного или нескольких компонентов иммунной системы. Вторичные иммунодефициты (ВИДС) — иммунные нарушения, не связанные с каким-либо генетическим дефектом, возникают у детей с ранее нормально функционировавшей иммунной системой под действием разных факторов [3].
ПИДС — это большая группа преимущественно моногенных заболеваний, фенотипическое разнообразие которых определяется многогранностью изолированных или комбинированных дефектов клеточного (Т- и В-лимфоциты), гуморального иммунитета и фагоцитоза. Клинически ПИДС могут проявлять себя не только частыми инфекционными заболеваниями, но и различными аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, а также хроническим воспалением [4].
Классификация ПИДС сложна и динамична, а количество выявляемых врожденных дефектов иммунитета постоянно растет, что вынуждает регулярно пересматривать систематизацию. Экспертный комитет Международного союза иммунологических обществ (IUIS) в 2020 г. опубликовал обновленную классификацию ПИДС, которая не является окончательной, планируются последующие дополнения по мере выявления новых генетических дефектов, лежащих в основе патологических состояний. В этой классификации 485 вариантов ПИДС объединены в 10 таблиц по основному механизму каждого заболевания [5, 6]:
- комбинированные иммунодефициты (сочетание дефектов клеточного и гуморального звена, включая варианты тяжелой комбинированной иммунной недостаточности);
- комбинированные иммунодефициты с синдромальными признаками (в том числе дефекты репарации ДНК);
- дефицит антителообразования (с отсутствием, снижением или нормальным числом В-лимфоцитов);
- заболевания с иммунной дисрегуляцией (наследственные гемафагоцитарные синдромы, дефекты Т-регуляторных клеток, аутоиммунные лимфопролиферативные синдромы, иммунная дисрегуляция с поражением кишечника, интерферонопатии 1-го типа);
- врожденные количественные и качественные дефекты фагоцитов (врожденные нейтропении, дефекты подвижности фагоцитов, дефекты респираторного взрыва);
- дефекты врожденного иммунитета (менделевская чувствительность к микобактериям, эпидермоплазия, чувствительность к вирусным инфекциям, чувствительность к инвазивным микозам и др.);
- аутовоспалительные заболевания;
- дефекты системы комплемента;
- фенокопии ПИДС, вызванные соматическими мутациями;
- дефекты костного мозга.
Представления о распространенности ПИДС были существенно изменены в связи с улучшением методов диагностики: согласно последним данным, частота встречаемости в России предположительно составляет от 1:1000 до 1:5000 новорожденных [7]. По данным Российского регистра (2019), в среднем по стране распространенность ПИДС составляет 1,35 случая на 100 тысяч населения [8].
При большинстве ПИДС клинические признаки заболевания проявляются в грудном и раннем возрасте. Вместе с тем увеличивается число пациентов в возрасте 18 лет и старше [9]. Основными проявлениями ПИДС являются:
- частые, нередко жизнеугрожающие инфекции;
- нарушения ауторегуляции, основными проявлениями которых являются не столько инфекции, сколько аутоиммунные поражения органов, лимфопролиферация, хроническое воспаление;
- онкологические заболевания, частота которых у пациентов с ПИДС по сравнению с общей популяцией населения выше в 100–200 раз [10].
Своевременно заподозрить и установить диагноз ПИДС по клиническим проявлениям и рутинной лабораторной диагностике представляет сложности для практического врача. Однако в современных условиях ранний этиологический диагноз и адекватная терапия ПИДС позволяют во многих случаях не только достичь стабильного общего состояния и нормального качества жизни больных, но и полностью вылечить эти заболевания [11, 12]. Неонатальный скрининг, проводимый в Российской Федерации, в 2023 г. расширен до 36 нозологий, в том числе и ПИДС. Метод основан на количественном определении кольцевых молекул TREC (Т-cell receptor excision circle) и КREC (kappa-deleting recombination excision circles) — маркеров Т- и В-клеточного лимфопоэза. Снижение уровня TREC/КREC (или их полное отсутствие) позволяют своевременно начать адекватное лечение (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, иммуноглобулинзаместительная терапия и пр.), предупредить развитие тяжелых последствий [13–16].
Тяжелые формы ПИДС, чаще всего Т-клеточные или комбинированные, проявляющиеся в первые два года жизни, характеризуются врожденной неспособностью производить Т- и В-лимфоциты, оставаясь некоторое время компенсированными за счет антитело-опосредованного материнского иммунитета, после чего, как правило, наступает фатальный исход [5]. Менее тяжелые формы ПИДС, чаще всего В-клеточные, имеющие неспецифические разнообразные проявления, в случае несвоевременной постановки правильного диагноза и запоздалого начала лечения приводят к необратимым изменениям в организме, что определяет значительное снижение качества жизни, увеличение инвалидизации и детской смертности, внушительные затраты системы здравоохранения [17]. Отсутствие специфических симптомов приводит к тому, что первичные признаки врожденного иммунодефицита часто пропускаются, и до 90% пациентов с ПИДС в России погибают без установленного диагноза [18, 19].