Коновалов А.Н., Семенова Ж.Б.
С момента выделения краниофарингиом (КФ) в отдельную нозологическую единицу прошло более 100 лет. За этот период времени изучались самые различные аспекты проблемы. Первоначально это были исследования, посвященные гистогенезу, патоморфологии и топографии опухоли. По мере накопления знаний о КФ изучались вопросы прижизненной диагностики. Параллельно этому совершенствовалось хирургическое лечение.
За этот период накоплен большой, но далеко не однозначный опыт лечения КФ. Достижения в лечении и изучении КФ связаны не только с появлением новых технологий, но и с высокой степенью «пассионарности» отдельных ярких хирургов, взявших на себя ответственность за решение одной из сложнейших проблем нейроонкологии. Коротко приведем некоторые наиболее значимые моменты в лечении КФ.
- 1907 г. — Schloffer применил трансназальный доступ для удаления КФ.
- 1909 г. — A. Halstead. Первое удаление КФ транссфеноидальным доступом [2].
- 1910 г. — D. Levis. Первое интракраниальное удаление.
- 1925–1932 гг. — H. Cushing. 92 случая удаления КФ, из которых 14 — транссфеноидальным доступом [8].
- 1921–1933 гг. — W. Dandy разработал основные доступы к опухолям III желудочка [1].
- 1937 г. — Carpenter впервые предложил лучевую терапию (ЛТ) для лечения КФ [3].
- 1969 г. — Matson обосновал применение микрохирургической техники [18].
- 1965 г. — Guio, Harris — метод транссфеноидального микрохирургического удаления опухолей гипофиза и эндоселлярных КФ.
- 1967 г. — E.-O. Backlund разработал внутрикистозную брахитерапию кистозных КФ [47].
В развитии методов лечения КФ можно выделить несколько периодов, связанных с использованием новых терапевтических и хирургических методов.
Первый период можно назвать догормональным (до 1950 г.). В этот период хирургические вмешательства в основном ограничивались паллиативными операциями [2, 5, 10].
Лишь Сushing в большой серии — 92 больных с КФ (за период 1925–1932 гг.) — удалось достигнуть обнадеживающих результатов с послеоперационной летальностью 17% [8]. Для удаления опухолей он использовал как транскраниальный, так и транссфеноидальный доступ.
Попытки радикального удаления КФ, предпринятые другими хирургами, сопровождались недопустимо высокой послеоперационной смертностью больных, достигавшей 60–80%.
Ситуация существенно изменилась, когда в послеоперационный период стали широко использовать гормональную терапию (преимущественно дексаметазон). Снизилось число осложнений, и, как следствие, увеличилась радикальность удаления КФ [6, 7, 9, 11, 12].
Тем не менее летальность при радикальном удалении опухоли оставалась высокой, достигая 30–50%.
В связи с этим многие хирурги отказались от попыток радикального удаления КФ [16, 17, 19, 22]. Довольно четко эту позицию сформулировал А.А. Арендт (1958): «Идеалом операции является вскрытие кист, максимальное удаление содержимого капсулы (в том числе и плотной части), резекция верхней и передней стенок капсулы, устранение ликворного блока ... тотальное удаление возможно лишь при минимальной величине опухоли» [22].
Предпринимаются попытки лучевого лечения КФ. H. Svien (1965) приводит результаты комбинированного лечения 20 больных с относительно низкой для того времени хирургической летальностью — 15% [9].
В 1967 г. E.-O. Backlund, а затем W. Kissock, R. Ford (1968) применяют для лечения КФ внутрикистозное введение радиоактивных препаратов [20–21].
Большинство хирургов, имеющих опыт лечения КФ, обращали внимание на особые сложности и риск удаления КФ, распространяющихся в III желудочек. Летальность при удалении таких опухолей достигала 80% [22–24].
Использование увеличительной техники (magnification of vision) при удалении КФ позволило D. Matson добиться удивительных для того времени результатов. В своей научной публикации 1967 г. Matson показал возможность радикального удаления опухоли у 76% больных при летальности 9% [18].
С этого момента микрохирургический метод лечения КФ начинает широко использоваться ведущими хирургами в клиниках разных стран. W. Sweet (США) — с 1964 г., Yasargil (Швейцария) — с 1967 г., D. Baskin (США) — с 1969 г., К. Mori (Япония) — с 1970 г., E. Fisher (США) — с 1972 г., H. Hoffman (Канада) — с 1974 г., L. Symon (Англия) — с 1977 г., Институт нейрохирургии, г. Москва — с 1974 г. [25–34].
Заслуживает внимания коллективный опыт французских нейрохирургов лечения 454 больных за период с 1975 по 1991 г., добившихся низкой послеоперационной летальности — 3,7% [31, 33].
Одновременно благодаря широкому использованию компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) существенно изменились возможности диагностики КФ, уточнение структуры опухоли и топографии, что существенно повлияло на совершенствование доступов к опухоли и оценки радикальности ее удаления.