7. Общие подходы к лечению больных с первичными иммунодефицитами

Основными задачами лечения и ведения больных с ПИД являются:

• коррекция имеющегося иммунологического дефекта;
• профилактика и/или адекватная терапия инфекционных проявлений;
• раннее выявление и лечение неинфекционных проявлений;
• социальная адаптация детей и взрослых с ПИД.

Более подробно подходы к терапии отдельных ВДИ и их групп будут обсуждены в следующих наших книгах. Здесь же мы остановимся на основ­ных подходах к терапии проявлений ПИД.

Куративная терапия

Трансплантация гематопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является терапией выбора для многих наследственных дефектов иммунной системы. Успешно выполненная ТГСК ведет к полной коррекции иммунологического дефекта. В то время как при некоторых формах ПИД ТГСК используется при неэффективности консервативных методов терапии, этот метод лечения является единственным способом сохранить жизнь больным с ТКИН и некоторыми другими формами ПИД.

При большинстве ПИД ТГСК наиболее эффективна при ее проведении в раннем возрасте, с увеличением возраста пациента эффективность данного метода лечения снижается за счет увеличения частоты ТГСК-ассоциированных осложнений. В целом эффективность ТГСК при ПИД оценивается в 75–80% [62]. В связи с совершенствованием методов подготовки пациента (кондиционирование) и обработки трансплантата безопасность ТГСК растет, и вслед за этим расширяются показания для проведения этой терапии при ПИД. По данным Российского регистра больных с ПИД, данную терапевтическую процедуру получили пациенты с самыми разнообразными формами ВДИ (рис. 12).

Генная терапия может в будущем стать альтернативой ТГСК. Успешная генная терапия проводится при некоторых формах ТКИН, синдроме Вискотта–Олдрича [63, 64]. Методы генной терапии других иммунодефицитов находятся в стадии разработки. Генная терапия имеет преимущества перед ТГСК, заключающиеся в отсутствии необходимости донора и теоретической возможности коррекции неиммунологических проявлений, сопровождающих некоторые ПИД [65]. Однако для широкого внед­рения метода необходимо преодолеть многие ограничения и технические трудности. Поэтому, несмотря на многообещающие перспективы, для большинства ПИД генная терапия остается терапией будущего.

Посиндромная/патогенетическая терапия

При невозможности полностью корригировать иммунологический дефект возникает вопрос о профилактике и своевременной терапии инфекционных и неинфекционных проявлений ПИД.

Профилактика инфекционных проявлений

Заместительная терапия препаратами иммуноглобулина направлена на частичное восстановление функции гуморального звена иммунитета. Терапию проводят всем больным со значимыми дефектами гуморального звена иммунитета (за исключением селективного дефицита IgA) и комбинированными дефектами пожизненно или в процессе подготовки к ТГСК. При других формах иммунодефицитов заместительная терапия зависит от разных факторов, в первую очередь от концентрации IgG. Однако при некоторых формах ВДИ при нормальной концентрации IgG имеет место нарушение специфического антителообразования, поэтому им заместительная терапия проводится в соответствие с международными рекомендациями ведения таких пациентов (дефект STAT3 LOF, синдром Нетертона, синдром Вискотта–Олдрича) и/или при подтверждении у них нарушений антителообразования путем определения специфических антител (синдром ДиДжорджи). Для заместительной терапии используют IgG-содержащие препараты для внутривенного или подкожного введения иммуноглобулинов. После постановки диагноза проводят курс насыщения иммуноглобулинами в суммарной дозе 1–1,5 г/кг, разбитый на введения с интервалом в 2–3 дня. В дальнейшем заместительную терапию проводят в дозе 0,4–0,8 г/кг в месяц 1 раз в 4 нед при терапии внутривенным введением иммуноглобулинов [66] и в этой же месячной дозе, разделенной на несколько введений (обычно 1 раз в неделю), при терапии подкожным введением иммуноглобулинов [67]. Важно регулярно определять концентрацию IgG на фоне проведения заместительной терапии. На основании этого дозу иммуноглобулинов следует корригировать с целью поддержания концентрации IgG перед последующим введением иммуноглобулинов не ниже (а предпочтительно, и выше) 6 г/л. Однако, как сказано выше, даже при нормальной концентрации иммуноглобулинов у больных c комбинированными дефектами нередко страдает специфичность иммунного ответа, в связи с чем необходимо также учитывать частоту и тяжесть инфекционных проявлений у конкретного больного на фоне заместительной терапии и при необходимости повышать дозу препаратов иммуноглобулинов или частоту их введения. При возникновении тяжелых инфекций рекомендуется введение внеочередной дозы иммуноглобулинов (до 1 г/кг).

Противоинфекционная терапия

Даже адекватная заместительная терапия иммуноглобулинами не всегда способна предотвратить развитие повторных тяжелых инфекций у пациентов ВДИ. Довольно часто возникает необходимость в проведении профилактической антибактериальной, противогрибковой и противовирусной терапии.

Профилактическая антибактериальная и противогрибковая терапия показана всем больным с дефектами фагоцитоза и большинству больных с комбинированными дефектами иммунитета.

При дефектах гуморального звена иммунитета профилактическую антибактериальную терапию назначают в следующих случаях:

• наличие очага хронической инфекции (бронхоэктазы, хронический синусит и др);
• частые эпизоды острых бактериальных инфекций на фоне адекватной заместительной терапии иммуноглобулинами.

Эти случаи, как правило, являются следствием поздней диагностики и позднего начала заместительной терапии иммуноглобулинами.