При большинстве ПИД клинические признаки заболевания появляются в раннем детском возрасте. Однако, как и сказано выше, все больше становится когорта больных с ПИД, у которых симптомы заболевания впервые проявились в подростковом, взрослом и даже пожилом возрасте. C появлением новых методов генетического обследования было показано, что многие такие состояния имеют в своей основе врожденные дефекты иммунной системы. Примером может служить активирующая мутация гена PIK3CD (фосфоинозитид-киназы 3 дельта), приводящая к симптомам лимфопролиферации, аутоиммунитета и дисиммуноглобулинемии [42]. У многих больных с этим дефектом патологические симптомы впервые развились только во взрослом возрасте.
Симптомы ПИД могут быть крайне разнообразны. Для повышения настороженности специалистов немедицинских специальностей, а также широкой общественности в 1993 г. фонд помощи пациентам с первичными иммунодефицитами Jeffrey Modell Foundation (JMF) совместно с консультирующими иммунологами разработали 10 настораживающих признаков первичных иммунодефицитов [43], которые актуальны и по сей день. Тем не менее, эти признаки в основном касались инфекционных проявлений ПИД. В контексте более широкой концепции ВДИ и, как следствие, разнообразия их симптомов Национальная ассоциация экспертов в области первичных иммунодефицитов (Россия) разработала модифицированные признаки ВДИ, которыми мы и предлагаем пользоваться в настоящее время [35] (табл. 5).
| Признак | Комментарии |
| Общие |
| Отягощенный семейный анамнез | Наличие диагноза ПИД у родственников любого возраста или смерть детей от тяжелой инфекции |
| Инфекционные |
| Частые бактериальные инфекции | Восемь или более гнойных отитов в течение года. Два тяжелых синусита или более в течение года. Две пневмонии или более в течение года |
| Тяжелое течение бактериальных инфекций | Антибактериальная терапия, проводимая более 2 мес, без эффекта. Рецидивирующие глубокие абсцессы кожи и мягких тканей. Две генерализованные инфекции или более (менингит, остеомиелит, септический артрит, эмпиема плевры, сепсис). Инфекции с формированием морфологических дефектов легких, например: - образование пневматоцеле;
- формирование бронхоэктазов
|
| Инфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями | Осложнения при проведении вакцинации ослабленными живыми вакцинами [бациллой Кальметта–Герена (БЦЖ), против полиомиелита]. Упорная кандидозная инфекция кожи и слизистых оболочек у детей старше 1 года. Повторная системная инфекция, вызванная атипичными микобактериями |
| Неинфекционные |
| Тяжелые/атипичные кожные проявления | Эритродермия. Тяжелый дерматит. Повторные эпизоды крапивницы / полиморфной эритемы без ответа на антигистаминные препараты и стероиды. Отеки различной локализации без ответа на антигистаминные препараты и стероиды |
| Воспалительное заболевание кишечника с ранним началом и/или тяжелым течением | Состояние при отсутствии ответа на стандартную терапию, в том числе приводящее к дефициту массы тела |
| Стойкие изменения общего анализа крови | Тромбоцитопения/лейкопения/лимфопения/нейтропения и их сочетание |
| Длительно существующее увеличение лимфоузлов, печени, селезенки | По данным осмотра и визуализации, при исключении злокачественных и обменных заболеваний |
| Значительное уменьшение размеров тимуса, лимфатических узлов и миндалин у детей | По рентгенологическим данным или выявленное в процессе хирургической операции |
| Повторные эпизоды лихорадки, сопровождающиеся воспалительными изменениями в лабораторных анализах, без признаков инфекций | Лихорадка без ответа на антибактериальную терапию широкого спектра |
| Сочетание нескольких аутоиммунных нарушений, включая эндокринопатии | Аутоиммунные заболевания, развившиеся одновременно или последовательно, особенно резистентные к первой линии терапии |
| Особенности строения лица | Микроцефалия. Расщелина твердого и мягкого нёба. Низко посаженные, деформированные ушные раковины |
Инфекционный синдром по-прежнему является наиболее частым проявлением ПИД и причиной смерти [44]. При этом для пациентов различных групп ПИД нередко характерна чувствительность к конкретным видам патологической и оппортунистической флоры, выявление которой позволяет не только заподозрить сам факт наличия иммунодефицитного состояния, но и в некоторых случаях подумать о конкретных иммунологических дефектах (табл. 6).
| Группа ПИД | Характерная локализация инфекции | Частые патогенные возбудители | Частые оппортунистические возбудители |
| Дефекты гуморального звена иммунитета | Пневмония, кишечная инфекция, менингоэнцефалит | Инкапсулированные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Hаemophilus influenzae, Neisseria meningitidis); Pseudomonas aeruginosa, Campilobacter spp. | Энтеровирусы, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma pneumoniae |
| Комбинированные дефекты (дефекты Т-клеточного звена) | Кишечная инфекция, пневмония, сепсис, инфекция кожи и слизистых, центральной нервной системы, увеит | Инкапсулированные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Hаemophilus influenzae), внутриклеточные организмы (Listeria monocytogenes); Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp.; Klebsiella spp.; Serratia marcescens; Salmonella spp., Nocardia spp. | Mycobacterium bovis (БЦЖ-штамм), Pneumocystis carinii, цитомегаловирус, ротавирусы, аденовирусы, респираторно-синтициальный вирус, вирус парагриппа, простейшие (Cryptosporidium spp.); грибы (Candida spp., Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum) |
| Дефекты фагоцитоза | Пневмония, абсцессы подкожной клетчатки, абсцессы внутренних органов (в том числе головного мозга), лимфаденит | Staphilococcus aureus, Escherichia coli, Salmonella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Nocardia spp., Candida spp. | Aspergillus spp., Actinomyces spp., Mycobacterium bovis (БЦЖ-штамм) |
| Дефекты системы комплемента | Менингит, пневмония | Инкапсулированные бактерии (Streptococcus pneumoniae Staphilococcus aureus, Hemophilus influenzae), Neiseria spp. | – |
| Дефекты врожденного иммунитета (звено интерферон γ/ИЛ-12) | Пневмония, инфекция кожи и подкожной клетчатки, остеомиелит, лимфаденит | Инкапсулированные бактерии (Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Hemophilus influenzae), Neiseria spp., Candida spp. | Mycobacterium bovis (БЦЖ-штамм) |
| Дефекты внутриклеточного иммунитета | Пневмония, энцефалит, системные инфекции | Вирусы гриппа, РС, HSV, COVID-19 и др. | Вакцинальные штаммы вирусов |